Mẫu bệnh án tâm thần (bệnh trầm cảm) mới nhất dành cho sinh viên Y

Rate this post

MẪU BỆNH ÁN TÂM THẦN TRẦM CẢM

( Tham khảo )

Bệnh trầm cảm trong những năm gần đây ngày càng tăng cao, khi sinh viên Y khoa, y sĩ đa khoa đi thực tập lâm sàng sẽ gặp phải nhiều loại bệnh án trong đó có bệnh án tâm thần trầm cảm rất đặc biệt.

Tin Tức Y Dược

MẪU BỆNH ÁN TÂM THẦN TRẦM CẢM

I/HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân : ĐÀM THỊ THANH MINH2. Giới tính : Nữ3. Tuổi : 254. Trình độ học vấn : Cao đẳng / Đại học5. Tôn giáo : Không6. Dân tộc : Kinh7. Nghề nghiệp : Nhân viên Văn phòng nhà nước8. Địa chỉ : Q. Đống Đa, TP. Hà Nội9. Người phân phối thông tin : Bố bệnh nhân và Bệnh nhân10. Ngày vào viện : 10/06/201811. Ngày làm bệnh án : 23/06/2018

II/BỆNH SỬ

1.Lý do vào viện: Không chịu ăn uống.

2.Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát khoảng chừng ngày nhập viện 6 tháng với bộc lộ mất ngủ đầu giấc ( bn thường lên giường đi ngủ 06-12 h tối nhưng đến 3-4 h sáng mới ngủ được, thức dậy lúc 7 h sáng, không tỉnh giấc giữa cơn ), trong ngày không có buồn ngủ, bn cảm thấy đâu đầu âm ỉ. Bệnh nhân siêu thị nhà hàng kém, không ngon miệng, không cảm thấy đói, sụt 8 kg / 6 thang. Thường xuyên có cảm xúc buồn rầu, hay khóc, cảm thấy lờ đờ hơn, ít nói, nói chậm hơn. Bệnh nhân ít hoạt động giải trí, giảm hứng thú đọc sách, chơi thể thao, thao tác nhà như trước đây. Xuất hiện ý nghĩ tự ti bản thân ( cảm thấy tuyệt vọng về bản thân và 1 số ít người xung quanh ). Giảm tập trung chuyên sâu, quan tâm, học tập sa sút .3 tháng gần đây, bệnh nhân được mái ấm gia đình đưa ra Huế để chăm nom tại nhà, thực trạng bệnh nhân tiến triển nặng hơn : bệnh nhân ít tiếp xúc, buồn nhiều, ít nói, có nhiều lúc hỏi nhưng không vấn đáp, đôi lúc cáu gắt vô cớ, mất ngủ vẫn tiếp nối .Trong cả 3 ngày trước ngày nhập viên, bệnh nhân trọn vẹn không chịu siêu thị nhà hàng gì, khung hình suy nhược, stress. Người nhà lo ngại nên đưa vào viện :

Ghi nhận lúc vào viện:

– Mạch : 80 lần / phút Cân nặng : 45 kg- Huyết áp : 120 / 70 mmHg Chiều cao : 170 cm- Nhiệt độ : 37 oC BMI = 15,6- Tần số thở : 18 lần / phút

Tâm thần:

– Biểu hiện chung : tỉnh táo tiếp xúc kém, hỏi bệnh nhân vấn đáp chậm .- Năng lực khuynh hướng : khoảng trống, thời hạn, bản thân không rối loạn- Hội chứng rối loạn ý thức : không có- Cảm xúc : trầm, buồn, khí sắc giảm .- Tri giác : không phát hiện ảo giác- Tư duy+ Hình thức : không nói+ Nội dung : hoang tưởng bị hại- Hành vi tác phong+ Hoạt động có ý chí : giảm sút, bỏ bê việc làm học tập .+ Hoạt động bản năng : mất ngủ, nhà hàng kém, nhịn ăn .- Trí nhớ : giảm sút- Trí năng : giảm sút- Chú ý : giảm sútCơ quan khác chưa phát hiện không bình thường

Điều trị ở nhà : không.

Thuốc điều trị : Y sĩ/bác sĩ nên tham khảo đơn thuốc cũ

– Diazepam 10 mg / 2 ml x 01 ống ( sau chuyển qua Diazepam 5 mg x 01 vien / ngày )- Aminazin 25 mg / 2 ml x 02 ống ( 10-06 / 06 )- Glucoza 30 % x 06 chai ( 10/06 )- Sulpiride 50 mg x 02 vien ( 06-23 / 06 )- Amitriptyline 25 mg x 01 vien ( 12/06 ) ; x 03 vien ( 13-23 / 06 )- Olanzapine 10 mg x 02 vien ( 12-23 / 06 )- MgB6 x 02 vien ( 12-23 / 06 )

Theo dõi diễn tiến điều trị tại bệnh phòng :

– Từ 10/06 đến 06/06 : bệnh nhân chống đôi nhà hàng, uống thuốc, mất ngủ– Từ 12/06 đến 17/06 : tiếp xúc khó, ẩm thực ăn uống kém, chịu uống thuốc, mất ngủ, khí sắc trầm .– Từ 18/06 đến 23/06 : tiếp xúc có hợp tác, hành vi tác phong tốt, nhà hàng siêu thị tạm, nhận thức được điều trị, còn mất ngủ nhưng có giảm bớt ( hầu hết là mất ngủ cuối giấc ), khí sắc trầm, tự tập thể dục, muốn được giặt áo quần thay mẹ .

Điều trị tâm lý

– Liệu pháp âm nhạc ( 18/06 )

III/TIỀN SỬ

1.Tiền sử bản thân

– Con thứ 3 trong một mái ấm gia đình 4 con .- Tình trạng hôn nhân gia đình : Độc thân- Hiện tại đang sống với cha mẹ, lúc đi học thì sống cùng với anh chị ruột .- Tính tình tử nhỏ đến lớn : vui tươi, hòa đồng, có bạn hữu, hiền lành, vâng lời, thích đọc truyện đặc biệt quan trọng là truyện ngôn tình, chơi thể thao, thao tác nhà. Mối quan hệ với anh chị em trong nhà đầm ấm tuy nhiên không quá thân thiện .- Quá trình tăng trưởng sức khỏe thể chất, tinh thần : thông thường cho đến lúc phát bệnh .- Quá trình học tập thao tác+ Trước khi bệnh, học tập và thao tác thông thường, gần thời gian phát bệnh có gặp yếu tố về mặt tình cảm, cùng áp lực đè nén học tập tăng dẫn đến sa sút học tập .+ Trong quy trình mắc bệnh : năng lực thao tác, hoạt động và sinh hoạt giảm sút nhiều, phải bảo lưu hiệu quả học tập ở trường .

2.Tiền sử gia đình

– Không ai từng mắc rối loạn tinh thần .– Mối quan hệ trong mái ấm gia đình khá đầm ấm. Kinh tế mái ấm gia đình ổn .

IV/THĂM KHÁM

1.Toàn thân

– Mạch : 80 lần / phút- Huyết áp : 060 / 70 mmHg- Nhiệt độ : 37 oC- Tần số thở : 19 lần / phút- Tuyến giáp không lớn

2.Tim mạch – Hô hấp – Thận tiết niệu –Cơ xương khớp:  chưa phát hiện bệnh lý

  1. Tiêu hóa:

           – Ăn uống kém, không ngon miệng.

– 13 ngày chưa đại tiện .– Đau bụng âm ỉ, có cảm xúc muốn đại tiện .– Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy .

4.Thần kinh:

– Tỉnh táo, tiếp xúc tốt- Không có dấu thần kinh khu trú

5.Tâm thần:

5.1.Biểu hiện chung

            – Khoảng ăn mặc, tóc tai gọn gàng.

– Thường xuyên tự vệ sinh cá thể .

5.2.Ý thức

Năng lực đinh hướng- Không gian : biết được ở đâu- Thời gian : biết được buổi nào- Bản thân : biết được mình là ai- Xung quanh : biết được mẹ là ai, sinh viên là ai …

5.3.Cảm xúc

– Cảm xúc ức chế : khí sắc giảm ( buồn rầu ủ rũ ), căng thẳng mệt mỏi, không thấy hứng thú thao tác, mất một số ít hứng thú cũ .

– Lo âu

5.4. Cảm giác và tri giác

– Cảm giác thông thường, không có ảo giác

5.5.Tư duy

– Nói chậm– Nói tập trung chuyên sâu vào chủ đề không rườm rà, không tiếp tuyến, từ ngữ đại trà phổ thông, tư duy không bị ngắt quãng, không xung động, không nói năng thô lỗ, tục tĩu .– Hỏi vấn đáp đúng chủ đề, không nói lặp, không đáp tái diễn, không nhại lời– Ngôn ngữ rõ ràng, đại trà phổ thông, không bịa từ, không hỗn độn, không loạn ngữ pháp– Không thấy sự sợ hãi, không thấy hoang tưởng bị hại ở bệnh nhân .– Tư duy ức chế : có tư tưởng tự ti, tự buộc tội .

5.6.Hoạt động

Hoạt động có ý chí– Vận động ức chế : vẻ mặt buồn, giọng nói trầm, đơn điệu, dáng điệu nghèo nàn, động tác chậm, ít nói, nói chậm, vẻ mặt có chút biểu cảm .Hoạt động bản năng- Ăn uống kém .

5.7.Trí nhớ, trí tuệ

– Trí nhớ ngay lập tức : lặp lại tên thông thường- Trí nhớ gần : lặp lại được 3 tên vật phẩm không tương quan khoảng chừng đó 5 phút- Trí nhớ xa : nhớ được 1 số ít chuyện trong quá khứ

V/CẬN LÂM SÀNG

1.Men gan ( 13/06/2018)

– SGOT : 26.17 U / L- SGPT : 12.64 U / L

2.Điện não đồ( 13/06/2018)

– Giảm đồng điệu, lợi thế nhip beta .

3.Lưu huyết não ( 27/10/2018)

– Bình thường

4.ECG:( 13/06/2018)

– Nhịp xoang 79 lần / phút- PR ngắn. ST dẹt- Trục trung gian

5.Test tâm lý BECK/ZUNG (13/06/2018)

Beck TC : 15 → Trầm cảm vừa

6.Test trắc nghiệm RL giấc ngủ (13/06/2018)

– PSQI : 18 ➔ RL giấc ngủ nặng

7.Thang điểm trầm cảm rút gon BECK – 13 mục: (13/06/2018)

A1 : Tôi cảm thấy rầu rĩ hoặc buồn bãB0 : tôi chẳng có chuyện gì đặc biệt quan trọng để phải chán nản hoặc bi quan so với tương laiC1 : Tôi có cảm tưởng rằng tôi đã thất bại trong đời sống của mình nhiều hơn so với phần đông mọi người xung quanhD1 : Tôi không thấy thú vị dễ chịu và thoải mái với thực trạng xung quanhE1 Tôi cảm thấy mình xấu xa tồi tệ gần như liên tụcF0 : Tôi không cảm thấy tuyệt vọng về bản thân mìnhG1 : tôi có cảm xúc chán sốngH0 : tôi vẫn còn chăm sóc đến người khácI1 : tôi nỗ lực tránh phải quyết định hành động 1 việc làm nào đóJ2 : tôi cảm thấy có 1 sự biến hóa tiếp tục về hình thức bề ngoài khung hình mình và nó làm cho tôi có vẻ như xấu xí, vô duyênK2 : tôi phải cố gắng nỗ lực rất nhiều để làm dù là bất kể việc gìL3 : tôi trọn vẹn không thề làm bất kể việc nhỏ nàoM2 : hiện tại tôi ăn thấy kém ngon miệng hơn so với trước kia rất nhiều

8.Thang điểm đánh giá chất lượng giất ngủ PITTSBURGH, trong tháng qua:

1 / giờ đi ngủ thường là 23 h2 / số phút chợp mắt thường là 2 h3 / giờ thức giâc thường là 6 h4 / số giờ ngủ được mỗi đêm thường là 3-4 h

VI/TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1.TÓM TẮT (dựa vào các mục trên, các bạn y sĩ đa khoa sẽ tóm tắt nội dung bệnh án gọn và đủ thông tin theo ý của bản thân)

Bệnh nhân nữ 20 tuổi khởi bệnh 1 số ít đây 6 tháng với 1 số ít tín hiệu mất ngủ, giảm khí sắc, nhà hàng siêu thị kém, gần đây thực trạng bệnh nặng hơn, không chịu nhà hàng siêu thị nên vào viện. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng phối hợp hỏi tiển sử em rút ra 1 số ít hội chứng và dấu chứng sau :

  1. Hội chứng Rối loạn trầm cảm:

– Cảm xúc ức chế– Tư duy ức chế– Vận động ức chế– Một số tín hiệu tích hợp : căng thẳng mệt mỏi, đau đầu, táo bón, gầy ốm, mất ngủ, lo âu

  1. Test trắc nghiệm tâm lý: Trầm cảm vừa

Test nhìn nhận giấc ngủ : RL giấc ngủ nặng

=>CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Rối loạn Trầm cảm

2.BIỆN LUẬN

2.1.Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD-10)

Về triệu chứng : – Bệnh nhân có cả 3 tín hiệu đặc trưng gồm : khí sắc trầm, mất mọi chăm sóc, thú vị, giảm nguồn năng lượng dẫn đến tăng căng thẳng mệt mỏi và giảm hoạt động giải trí .– Có 5/7 tín hiệu phổ cập– 2/5 tc ở mức độ nặng : Không nhà hàng siêu thị, mất ngủ cuối giấc .Về thời hạn : lê dài 6 tháng .Về ảnh hưởng tác động của bệnh : Bệnh nhân không hề liên tục hoạt động và sinh hoạt và thao tác được .

Vậy, chẩn đoán: Trầm cảm mức độ nặng được xác định theo tiêu chuẩn của ICD-10.

2.5.Chẩn đoán phân biệt

-Rối loạn phân liệt cảm xúc: Không nghĩ đến ở bệnh nhân do không có một số biểu hiện của loạn thần đặc trưng trong TTPL như ảo thanh lời nói, hoang tưởng bị chi phối, hoang tưởng kì quái…

– Một số dấu hiệu âm tính của TTPL: Không nghĩ đến do biểu hiện cảm xúc ở bệnh nhân không phải là bang quan, thờ ơ, vô cảm giống như một số tc(-) của TTPL mà là cảm giác buồn rầu, chán nản, kèm một số ý nghĩ tiêu cực.

2.4.Chẩn đoán nguyên nhân

Cho tới thời gian hiện tại, hoàn toàn có thể chứng minh và khẳng định trầm cảm ở bệnh nhân là nguyên phát chứ không phải là một bệnh lý tinh thần nào khác có trầm cảm đi kèm do bệnh nhân không có bộc lộ của 1 số ít rối loạn tinh thần nào khác ngoài trầm cảm .Trầm cảm ở bệnh nhân nguyên do do căn nguyên tâm lý do có sang chấn tâm ý về mặt tình cảm rõ ràng từ bên ngoài tác động ảnh hưởng lên. Cụ thể bệnh nhân có yếu tố trong chuyện tình cảm cần được san sẻ, tuy nhiên mái ấm gia đình, người thân trong gia đình không hiểu được tâm tư nguyện vọng của bệnh nhân, chỉ khuyên bảo 1 số ít điều có phần hơi cứng ngắc, không chỉ có vậy bệnh nhân bệnh nhân trước đây sống hiền lành lại hay đọc nhiều truyện tình yêu phi thực tiễn nên dễ có cái nhìn rơi lệch về tình yêu. Do đó bệnh nhân càng dễ cảm thấy tuyệt vọng về bản thân và 1 số ít người xung quanh, dẫn đến buồn rầu, sống thu mình lại .

2.5 Biện luận điều trị:

– Điều trị bằng tâm ý liệu pháp là hầu hết, tuy nhiên, thực trạng rối loạn giấc ngủ của bệnh nhân nặng nề nên cần điều trị thuốc an thần, tích hợp thêm thuốc chống trầm cảm, chỉnh khí sắc. Bên cạnh đó cần tương hỗ về mặt dinh dưỡng tránh để bệnh nhân suy kiệt .– Về liệu pháp tâm ý, cần có sự tương tác giữa bệnh nhân, mái ấm gia đình và bác sĩ trị liệu, liệu pháp tương tác cá thể và liệu pháp nhận thức hành vi giúp bệnh nhân hiểu rõ, xử lý được phần nào 1 số ít yếu tố rắc rối trong quan hệ cá thể, giúp bệnh nhân nhận ra và thay thế sửa chữa một số ít niềm tin xô lệch, một số ít hành vi kém thích nghi để từ đó đổi khác tâm trạng, cải tổ triệu chứng .

3.CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG:

Trầm cảm mức độ nặng do căn nguyên tâm lý

VII.ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

– Diazepam 5 mg x 01 viên ( 20 h )- Amitryptyline 25 mg x 03 viên ( 8 h – 20 h )- Olanzapine 10 mg x 01 viên ( 20 h )- Magiesium B6 x 02 viên ( 8 h – 20 h )

VIII/TIÊN LƯỢNG

1.Tiên lượng gần: Tốt

Đáp ứng điều trị : nhà hàng siêu thị được, giảm mất ngủ, linh động hơn, tuân thủ điều trị, không còn cảm thấy lo âu, căng thẳng mệt mỏi, tuy nhiên khí sắc còn trầm, buồn .

2.Tiên lượng xa: Tốt

Nếu hoàn toàn có thể giúp bệnh nhân vượt qua sang chấn tâm ý thì 1 số ít tín hiệu trầm cảm trọn vẹn hoàn toàn có thể biến mất .Bệnh nhân là nữ, mới mắc trầm cảm lần đầu, đời sống việc làm của bệnh nhân trước đây nhìn chung là tốt .

Bệnh nhân tuy được chẩn đoán là trầm cảm mức độ nặng nhưng qua điều trị thấy đáp ứng tốt, một số dấu hiệu nặng trước đây như mất ngủ, chán ăn có dấu hiệu tốt lên.

IX/DỰ PHÒNG

Tăng cường một số ít hoạt động giải trí đi dạo vui chơi, hòa nhập xã hội tuy nhiên nên cho bệnh nhân ngừng trong thời điểm tạm thời việc làm học tập lại để tránh stress, lo âu .

Nguồn: 2019 – Trung cấp Y sĩ Đa khoa – Mẫu bệnh án khoa tâm thần (bệnh trầm cảm)

Related Posts

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.