Lao hạch ngoại biên: bệnh học lao

Rate this post

2013-03-17 02:33 PM

Trước đây theo chu kỳ luân hồi 3 tiến trình của Ranke thì lao hạch Open ở tiến trình 2. Ngày nay theo chu kỳ luân hồi 2 tiến trình thì lao hạch ở quy trình tiến độ 2 – tiến trình sau sơ nhiễm .

Đại cương

Lao hạch là một thể lao ngoài phổi còn gặp khá thông dụng ở nước ta. Theo thống kê tại phòng khám Viện Lao – Bệnh phổi TW năm 1985 : lao hạch ở người lớn chiếm 20 % tổng số lao ngoài phổi, ở trẻ nhỏ lao hạch chiếm 13 % trong những thể lao và đứng thứ ba sau lao sơ nhiễm và lao màng não. Theo số liệu của TT lao thành phố TP.HN từ năm 1989 – 1990, lao hạch chiếm 83,58 % và đứng đầu trong những thể lao ngoài phổi .

Trước đây lao hạch chủ yếu gặp ở trẻ em nhưng ngày nay lao hạch cũng hay gặp ở người lớn và gặp ở nữ nhiều gấp 2 lần so với nam.

Lao hạch hoàn toàn có thể gặp là những hạch ở ngoại biên như hạch cổ, hạch nách, hạch bẹn và những hạch ở nội tạng như hạch trung thất, hạch mạc treo … Trong đó lao hạch ngoại biên là thể lao thường gặp nhất .

Nguyên nhân gây bệnh

Vi khuẩn lao gây bệnh lao hạch là M. tuberculois, M. bovis, M. africannum, trong đó hầu hết do M. tuberculois. Các trực khuẩn không điểnhình ngày càng được nêu lên là nguyên do gây lao hạch, nhất là ở bệnh nhân HIV / AIDS. Các trực khuẩn không nổi bật gây lao hạch thường gặp là M. scrofulaceum, M.avium – intracellulare và M. kansasii …

Cơ chế bệnh sinh

Trước đây theo chu kỳ luân hồi 3 quy trình tiến độ của Ranke thì lao hạch Open ở tiến trình 2. Ngày nay theo chu kỳ luân hồi 2 tiến trình thì lao hạch ở quá trình 2 – quy trình tiến độ sau sơ nhiễm. Vi khuẩn lao từ tổn thương tiên phát ( thường là ở phổi ) lan theo đường máu và bạch huyết tới hạch vùng kế cận gây lao hạch .

Đại thể

Hay gặp tổn thương từng nhóm hạch. Tổn thương thường là nhiều hạch, to nhỏ không đều nhau, đường kính trung bình 1 – 2 cm. Cũng hoàn toàn có thể gặp một hạch lao đơn độc, đường kính 2 – 3 cm .
Giai đoạn đầu những hạch thường rắn chắc, ranh giới rõ và di động dễ. Giai đoạn sau những hạch hoàn toàn có thể dính vào nhau thành một mảng hoặc dính vào da và những tổ chức triển khai xung quanh làm hạn chế di động. ở quy trình tiến độ muộn hạch bị nhuyễn hoá, tỷ lệ mềm dần và hoàn toàn có thể rò chất bã đậu ra ngoài. Vết rò lâu liền để lại sẹo nhăn nhúm, bờ không đều .

Vi thể

Điển hình là nang lao với những thành phần sau : ở giữa là vùng hoại tử bã đậu, bao quanh là những tế bào bán liên, tế bào khổng lồ ( Langhans ) và tế bào lympho, ngoài cùng là lớp tế bào xơ .

Triệu chứng toàn thân

Trong lao hạch bệnh nhân thường ít khi có sốt, chỉ có khoảng chừng 25 – 30 % bệnh nhân sốt nhẹ về chiều hoặc gai gai rét, sốt không rõ căn nguyên, điều trị bằng kháng sinh thường thì không thấy hết sốt, kèm theo người stress, gầy sút cân, ra mồ hôi đêm hôm …

Vị trí hạch bị lao

Trong lao hạch ngoại biên, nhóm hạch ở cổ là hay gặp nhất, chiếm tới 70 % những trường hợp lao hạch ngoại biên, trong khi hạch bẹn rất ít khi gặp .
Trong nhóm hạch ở cổ, hay gặp nhất là hạch dọc theo cơ ức đòn chũm, sau đó đến hạch thượng đòn, hạch d − ới hàm. Nhiều khu công trình điều tra và nghiên cứu về lao hạch cho thấy : lao hạch cổ bên phải gặp nhiều gấp 2 lần so với hạch cổ bên trái và lao hạch ở một bên cổ gặp nhiều gấp 4 lần so với hai bên cổ, tuy nhiên cũng hoàn toàn có thể gặp lao hạch ở cả hai bên cổ .
Nhóm hạch ở cổ hay bị lao là do có sự tương quan đến việc phân bổ giữa mạng lưới hệ thống bạch mạch trong khung hình và bạch mạch ở phổi. Các mạng lưới hệ thống bạch mạch ở trong khung hình đổ vào hai ống bạch mạch lớn nhất của khung hình là ống ngực và ống
bạch huyết lớn. ống ngực nhận bạch huyết của 3/4 khung hình ( trừ nửa phải của đầu, cổ, ngực và chi trên ở bên phải ) sau đó đổ vào hội lưutĩnh mạch ở bên trái. ống bạch huyết lớn nhận bạch huyết phần còn lại và đổ vào hội lưu tĩnh mạch ở bên phải. Điều này cũng lý giải vì sao lao hạch cổ hay gặp ở nhóm hạch cổ bên phải .

Triệu chứng tại chỗ của lao hạch

Thường là một nhóm hạch bị sưng to. Hạch Open tự nhiên, người bệnh không rõ hạch to từ khi nào. Hạch sưng to dần, không đau, tỷ lệ hơi chắc, mặt nhẵn, không nóng, da vùng hạch sưng to không tấy đỏ. Thường có nhiều hạch cùng bị sưng, cái to cái nhỏ không đều nhau tập hợp thành một chuỗi, nếu nhiều nhóm hạch ở cổ bị sưng, sau đó loét rò để lại sẹo nhăn nhúm, trước đây được gọi là bệnh tràng nhạc. Cũng có khi chỉ gặp một hạch đơn độc vùng cổ sưng to, không đau, không nóng, không đỏ .
Hạch lao hoàn toàn có thể tăng trưởng qua những quy trình tiến độ sau :
Giai đoạn đầu hạch khởi đầu sưng to, những hạch to nhỏ không đều nhau, chưa dính vào nhau và chưa dính vào da nên còn dễ di động .
Giai đoạn sau những hạch hoàn toàn có thể dính vào với nhau thành mảng, hoặc dính vào da và những tổ chức triển khai xung quanh làm hạn chế di động .
Giai đoạn nhuyễn hoá : những hạch mềm dần, da vùng hạch sưng tấy đỏ, không nóng và không đau. Hạch đã hoá mủ thì dễ vỡ và nếu để tự vỡ gây những lỗ rò lâu liền, miệng lỗ rò tím ngắt và tạo thành sẹo nhăn nhúm .
Ở những người nhiễm HIV / AIDS, nếu bị lao hạch thì sẽ có bệnh cảnh lâm sàng hạch to body toàn thân kèm theo với những triệu chứng của nhiễm HIV như tiêu chảy lê dài trên 1 tháng, nhiễm nấm Candida ở miệng, mụn giộp zona, sarcom Kaposi ở da …

Các thể lâm sàng

Lao hạch bã đậu

Là thể lao hạch nổi bật, gặp nhiều nhất trong lâm sàng .

Thể u hạch lao

Thường là một hạch lao đơn độc, to, tỷ lệ chắc, không đau, ít khi nhuyễn hoá. Do sự tăng trưởng của tế bào xơ và mô link trong hạch làm cho hạch trở nên xơ cứng. Loại này chẩn đoán khó và dễ nhầm với bệnh lý hạch to do những nguyên do khác .

Thể viêm nhiều hạch

Hay gặp ở những bệnh nhân HIV / AIDS với bệnh cảnh viêm nhiều nhóm hạch ở body toàn thân, khung hình gầy sút nhanh, phản ứng Mantoux thường âm tính .

Lao hạch phối hợp với lao các bộ phận khác

Lao hạch hoàn toàn có thể phối hợp với lao sơ nhiễm, lao phổi, lao những màng … Ngoài triệu chứng lao hạch, bệnh nhân còn bộc lộ những triệu chứng kèm theo ở những bộ phận khác trong khung hình bị lao .

Chọc hút hạch để chẩn đoán tế bào học

Được coi là xét nghiệm tiên phong trong chẩn đoán lao hạch ngoại biên. Tất cả những trường hợp hạch ngoại biên to cần phải chọc hút hạch bằng kim nhỏ để làm xét nghiệm tế bào học. Trong những trường hợp lao hạch nổi bật, trên tế bào đồ khi nào cũng gặp những thành phần sau : chất hoại tử bã đậu, tế bào khổng lồ ( Langhans ) và tế bào bán liên. Chẩn đoán tế bào học lao hạch ngoại biên qua chọc hút kim nhỏ cho hiệu quả chẩn đoán xác lập cao từ 70 – 90 %. Ngoài ra hoàn toàn có thể tìm vi trùng lao trong bệnh phẩm chọc hút hạch bằng giải pháp soi trực tiếp hoặc nuôi cấy. Tỷ lệ tìm thấy BK trong bệnh phẩm chọc hút hạch bằng giải pháp soi trực tiếp thường thấp ( 17 % ), nhưng tỷ suất tìm thấy BK trong bệnh phẩm chọc hút hạch bằng giải pháp nuôi cấy lại cao ( tới 40 % ). Tìm thấy vi trùng lao trong bệnh phẩm chọc hút hạch có ý nghĩa quyết định hành động chẩn đoán lao hạch .

Sinh thiết hạch để chẩn đoán mô bệnh học

Đây là một xét nghiệm có giá trị quan trọng trong chẩn đoán lao hạch ngoại biên. Xét nghiệm mô bệnh học mảnh sinh thiết hạch có hình ảnh nang lao nổi bật ( như đã diễn đạt ở phần giải phẫu bệnh ). Qua mảnh sinh thiết hoàn toàn có thể tìm BK bằng giải pháp soi trực tiếp hoặc nuôi cấy .

Tuy nhiên sinh thiết hạch là một kỹ thuật phức tạp chỉ thực hiện được ở một số bệnh viện, nên kỹ thuật này chỉ nên làm khi chọc hút hạch không cho kết quả chẩn đoán.

Phản ứng Mantoux

Trong lao hạch phản ứng Mantoux thường dương thế mạnh ( > 80 % ), thậm chí còn có cả phồng nước nơi tiêm. Đây là một tín hiệu quan trọng trong chẩn đoán lao hạch và là cơ sở để chẩn đoán phân biệt với những bệnh Hodgkin, bệnh sarcoid và ung thư hạch .
Tuy nhiên có những trường hợp lao hạch nhưng phản ứng Mantoux âm tính, thường gặp ở bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc suy kiệt, và lúc bấy giờ hay gặp ở những trường hợp lao hạch ở bệnh nhân HIV ( + ) .

Soi hoặc nuôi cấy

Tìm vi trùng lao bằng giải pháp soi trực tiếp hoặc nuôi cấy qua bệnh phẩm chọc hút hạch hoặc mảnh sinh thiết hạch như đã miêu tả ở trên .
Ngoài ra ở những trường hợp hạch nhuyễn hoá rò mủ, người ta lấy mủ rò ra đem nuôi cấy tìm vi trùng lao, tỷ suất dương thế cao ( 62 % ) .

Chụp X quang phổi

Do lao hạch là lao thứ phát sau lao sơ nhiễm hoặc lao phổi. Vì vậy cần chụp X quang phổi để phát hiện những tổn thương lao sơ nhiễm, lao phổi hoặc lao màng phổi phối hợp .

Xét nghiệm máu

Công thức máu không phải là xét nghiệm đặc hiệu trong chẩn đoán lao hạch. Trong công thức máu : số lượng hồng cầu thông thường hoặc giảm nhẹ, số lượng bạch cầu không cao và tỷ suất tế bào lympho tăng, vận tốc máu lắng tăng cao .

Xét nghiệm miễn dịch trong chẩn đoán lao hạch

Các xét nghiệm hay dùng là phản ứng chuyển dạng lympho bào và phản ứng ức chế di tán đại thực bào để chẩn đoán phân biệt lao hạch với hạch to do những nguyên do khác .

Chẩn đoán xác định

Dựa vào những yếu tố sau :
Triệu chứng lâm sàng : cần quan tâm tới vị trí hạch Open và diễn biến của hạch, có giá trị gợi ý chẩn đoán .
Yếu tố chẩn đoán quyết định hành động là tìm thấy vi trùng lao trong bệnh phẩm chọc hút hạch hoặc mảnh sinh thiết hạch. Hoặc những tổn thương đặc hiệu trong chẩn đoán tế bào học hoặc mô bệnh học .
Trường hợp không có điều kiện kèm theo chẩn đoán tế bào học hoặc mô bệnh học, thì cần phối hợp những yếu tố khác như : phản ứng Mantoux, X quang phổi, cùng những yếu tố thuận tiện như : có tiếp xúc với nguồn lây, trẻ chưa được tiêm phòng lao bằng vaccin BCG, đang bị lao ở một bộ phận khác trong khung hình .

Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt hạch lao với những trường hợp hạch to do những bệnh lý khác gây nên :
Phản ứng hạch do nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng : Cần kiểm tra những ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng và phải điều trị kháng sinh để xử lý nhanh những ổ nhiễm khuẩn. Trường hợp này hạch sẽ thu nhỏ lại rất nhanh khi những nhiễm khuẩn đã được vô hiệu .
Viêm hạch do tạp khuẩn : Bệnh tiến triển cấp tính, bệnh nhân sốt cao kèm theo hạch sưng to, đỏ, nóng, đau. Xét nghiệm máu số lượng bạch cầu tăng cao và tỷ suất bạch cầu đa nhân tăng. Chọc dò hạch có nhiều mủ và đem nuôi cấy mủ hoàn toàn có thể tìm thấy vi trùng gây bệnh. Bệnh cung ứng tốt với điều trị bằng kháng sinh .
Viêm hạch do virus : Thường do Adenovirus. Bệnh thường diễn biến thành dịch với những biểu lộ lâm sàng : bệnh nhân sốt vừa kèm theo đau mắt đỏ, có nhiều hạch nhỏ, bệnh diễn biến nhanh, không cần điều trị hạch cũng mất. Chọc dò hạch chỉ thấy có tổn thương viêm không đặc hiệu, không thấy có tổn thương lao .
Hạch to trong 1 số ít bệnh khác :
Ung thư hạch tiên phát : Rất ít khi gặp .
Hạch di căn ung thư : Ung thư ở phần nào trong khung hình thì hạch dẫn lưuvùng đó bị di căn trước. Hạch di căn ung thư thường rắn chắc, mặt không nhẵn. Kèm theo bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng ở những bộ phận bị ung thư. Chẩn đoán xác lập bằng sinh thiết hạch tìm tế bào ung thư .
Hạch to trong bệnh Hodgkin : Hạch to là triệu chứng thường gặp tiên phong, hay gặp hạch to ở cổ và hố thượng đòn. Có thể có nhiều hạch sưng to nhưng không đau, kèm theo bệnh nhân có sốt, lách to và ngứa ngoài da. Phản ứng Mantoux âm tính. Chẩn đoán xác lập bệnh Hodgkin bằng sinh thiết hạch tìm thấy tế bào Sternberg .
Hạch to trong bệnh bạch cầu cấp : Bệnh nhân sốt cao, hạch to ở nhiều nơi, kèm theo triệu chứng thiếu máu, xuất huyết, lở loét ở miệng. Chẩn đoán xác lập bằng huyết đồ và tuỷ đồ .

Điều trị nội khoa

Đối với lao hạch, điều trị nội khoa là hầu hết. Điều trị lao hạch cũng phải tuân theo những nguyên tắc của điều trị bệnh lao nói chung : phối hợp những thuốc chống lao, tối thiểu từ 3 thuốc trở lên. Giai đoạn tiến công nên dùng phối hợp 3 đến 4 loại thuốc chống lao, quá trình duy trì nên dùng 2 loại thuốc chống lao .
Thời gian điều trị lao hạch ( kể cả quy trình tiến độ củng cố ) nên lê dài 9 – 12 tháng vì lao hạch hay tái phát. Tuy nhiên do đặc thù tổn thương tại hạch, thuốc ngấm vào hạch khó nên hiệu quả điều trị thường không nhanh như những thể lao khác .
Trường hợp lao hạch ở bệnh nhân HIV / AIDS : nên dùng phối hợp 4 thuốc chống lao RHZE ở tiến trình tiến công, sau đó dùng 2 thuốc chống lao ở quy trình tiến độ củng cố. Thời gian điều trị tiến công lê dài 2 – 3 tháng, tổng thời hạn điều trị ( kể cả quá trình củng cố ) lê dài từ 9 – 12 tháng vì lao hạch ở những bệnh nhân HIV / AIDS rất hay tái phát .

Điều trị ngoại khoa

Trong lao hạch ngoại biên, điều trị ngoại khoa chỉ đặt ra trong những trường hợp :
Hạch sưng tấy đỏ, nhuyễn hoá, hoá mủ và có năng lực vỡ mủ. Nên dữ thế chủ động trích dẫn lưumủ để tránh vết sẹo xấu. Sau khi trích rạch, nạo hết tổ chức triển khai bã đậu và tích hợp điều trị tại chỗ : rắc bột isoniazid hoặc dung dịch rifampicin 1 % hàng ngày cho đến khi vết thương khô và liền sẹo. Trường hợp hạch đã rò nhưng mủ chưa ra hết, hoàn toàn có thể trích rạch để lan rộng ra lỗ rò, nạo vét hết mủ và điều trị tại chỗ cũng như điều trị phối hợp những thuốc chống lao như trên .
Trường hợp hạch quá to, chèn ép vào tổ chức triển khai xung quanh như mạch máu, thần kinh … cần mổ bóc hạch nhưng lưuý không làm tổn thương đến mạch máu và thần kinh .

Ngoài ra cần tránh chọc hút hạch vì dễ tạo nên đường rò theo đường kim chọc. Nếu cần thì nên rạch một đường nhỏ cho mủ thoát ra.

Vai trò của corticoid trong điều trị lao hạch

Không nên dùng corticoid cho mọi trường hợp lao hạch. Chỉ dùng corticoid trong trường hợp lao nhiều hạch, mục tiêu làm cho hạch nhỏ lại do tính năng chống viêm của corticoid. Ngoài ra những trường hợp hạch to, áp xe hoá có năng lực rò mủ, dùng corticoid hoàn toàn có thể phòng được rò mủ và làm áp xe nhỏ lại, tránh được can thiệp ngoại khoa. ở trẻ nhỏ corticoid thường được dùng với liều 1 mg / kg / ngày, ở người lớn dùng với liều 0,6 – 0,8 mg / kg / ngày, dùng trong khoảng chừng 7 – 10 ngày sau đó giảm liều dần mỗi tuần 5 mg và dùng trong vòng 4 tuần .

Tiến triển và tiên lượng

Lao hạch là một thể lao nhẹ, ít nguy khốn đến tính mạng con người của người bệnh và điều trị có tác dụng khỏi cao trên 90 %. Tuy nhiên rất khó tiên lượng diễn biến của lao hạch. Khoảng 25 % hạch liên tục to lên hoặc Open thêm hạch mới mặc dầu bệnh nhân vẫn đang được điều trị. ở những trường hợp này vẫn nên liên tục điều trị cho bệnh nhân. Khoảng 20 % hạch bị nhuyễn hoá và hoàn toàn có thể rò mủ .
Với những trường hợp hạch to nhuyễn hoá và rò mủ, nên điều trị phối hợp những thuốc chống lao với corticoid, phối hợp với trích dẫn lưu mủ .

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.