Cập nhật viêm phổi do Burkholderia Pseudomallei

Rate this post

Cập nhật viêm phổi do Burkholderia Pseudomallei

09/01/2020 (GMT+7)

Năm 1911, Alfred Whitmore và Krishnaswami CS báo cáo ca bệnh đầu tiên tại Rangoon – Myanma. Kể từ lần đầu tiên vi khuẩn được phát hiện, tên vi khuẩn đã được thay đổi nhiều lần: Bacterium (hoặc Bacillus) Whitmori, Malleomyces pseudomallei, Loefflerella pseudomallei, Pfeifferella whitmori, Pseudomonas pseudomallei

CẬP NHẬT VIÊM PHỔI DO BURKHOLDERIA PSEUDOMALLEI

TS.BS. Nguyễn Quang Đợi
Trưởng khoa Nội Hô Hấp – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thành Phố Hải Dương

1.          Đại cương

        Năm 1911, Alfred Whitmore và Krishnaswami CS báo cáo ca bệnh đầu tiên tại Rangoon – Myanma. Kể từ lần đầu tiên vi khuẩn được phát hiện, tên vi khuẩn đã được thay đổi nhiều lần: Bacterium (hoặc Bacillus) Whitmori, Malleomyces pseudomallei, Loefflerella pseudomallei, Pfeifferella whitmori, Pseudomonas pseudomallei. Năm 1992, tên chính thức cuối cùng là Burkholderia pseudomallei. Năm 1921, tên bệnh được đặt là Melioidosis. Năm 1927, ca bệnh trên người đầu tiên được báo cáo tại Sri Lanka. Năm 1937, đất và nước được xác định là môi trường sống của Burkholderia pseudomallei. Giai đoạn 1967-1973, 343 trường hợp lính Mỹ mắc bệnh trong thời kỳ chiến tranh Việt Nam, trong số đó, khoảng 50 trường hợp được cho là lây truyền qua đường hô hấp [1], [2], [3].

2.          Đường lây truyền

B. pseudomallei sống trong đất và nước mặt phẳng ở những vương quốc khu vực Khu vực Đông Nam Á và Bắc Australia. Tuy nhiên, những báo cáo giải trình ca bệnh melioidosis và tác dụng nghiên cứu và điều tra quy mô Dự kiến cho thấy bệnh hoàn toàn có thể Open phổ cập ở nhiều vương quốc nhiệt đới gió mùa. B. pseudomallei có nhiều nhất trong đất ở độ sâu ≥ 10 cm so với mặt phẳng ; tuy nhiên, trong mùa mưa, nó hoàn toàn có thể chuyển dời từ những lớp đất sâu hơn lên mặt phẳng và tăng trưởng mạnh. B. pseudomallei hoàn toàn có thể sống sót trong điều kiện kèm theo khắc nghiệt, thiếu chất dinh dưỡng ( ví dụ : hoàn toàn có thể sống sót trong môi trường tự nhiên nước cất ≥ 16 năm hoặc môi trường tự nhiên sa mạc ) [ 1 ], [ 4 ] .
Melioidosis hoàn toàn có thể lây truyền qua da, đường hô hấp, nhiều lúc qua đường tiêu hóa. Ban đầu người ta cho rằng đường hít là con đường chính lây truyền B. pseudomallei dựa trên vật chứng 1 số ít lính Mỹ bị melioidosis do hít phải bụi từ những máy bay trực thăng trong thời kỳ cuộc chiến tranh Nước Ta [ 5 ]. Hiện nay đã xác lập rõ phương pháp lây truyền hầu hết qua da khi tiếp xúc với đất hoặc nước bị nhiễm B. pseudomallei ở những vùng nhiệt đới gió mùa [ 2 ], [ 6 ]. Lây truyền từ người sang người hiếm gặp, mặc dầu tải lượng vi trùng khá cao ở những bệnh nhân bị viêm phổi nặng do B. pseudomallei [ 7 ]. Lây truyền từ mẹ sang con qua đường sữa mẹ đã được miêu tả ở những trường hợp viêm vú do B. pseudomallei. Nhiễm B. pseudomallei tại phòng xét nghiệm và nhiễm B. pseudomallei do nhiễm khuẩn bệnh viện qua những thiết bị phẫu thuật cũng đã được ghi nhận. Lây truyền qua đường uống hoàn toàn có thể cũng thường gặp, có vật chứng cho thấy tỷ suất áp xe tuyến nước bọt và áp xe gan phổ cập hơn ở những vùng nguồn nước không được clo hóa [ 8 ], [ 9 ]. Bệnh thường gặp vào mùa mưa [ 3 ], [ 4 ]. Tại Nước Ta, bệnh gặp tỷ suất cao từ tháng 9 đến tháng 11 [ 2 ] .

3.          Yếu tố nguy cơ

Melioidosis hoàn toàn có thể gặp ở những người khỏe mạnh, mặc dầu bệnh diến biến nặng và tử trận không thông dụng ở những người không xác lập được yếu tố rủi ro tiềm ẩn. Các yếu tố rủi ro tiềm ẩn quan trọng nhất của melioidosis là đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh thận mạn tính và bệnh phổi mạn tính [ 5 ], [ 10 ]. Một số bệnh lý khác như : ác tính, sử dụng steroid lê dài và những liệu pháp ức chế miễn dịch, bệnh tim do thấp và / hoặc suy tim sung huyết, bệnh hemosiderosis phổi, u hạt mạn tính, lao hoàn toàn có thể là những yếu tố thuận tiện nhưng chưa được xác nhận là yếu tố rủi ro tiềm ẩn độc lập [ 11 ]. Ở trẻ nhỏ khó xác lập những yếu tố rủi ro tiềm ẩn như người lớn, có báo cáo giải trình ghi nhận tỷ suất nhiễm Melioidosis cao ở những trẻ bị thalassemia [ 10 ], [ 12 ]. B. pseudomallei hoàn toàn có thể gây nhiễm khuẩn quần cư ( colonization ) và nhiễm trùng phổi ở bệnh nhân bị xơ hóa kén ( cystic fibrosis ). Những bệnh nhân bị xơ hóa kén chuyển dời đến những khu vực lưu hành bệnh melioidosis nên được cảnh báo nhắc nhở về năng lực nhiễm B. pseudomallei và nó hoàn toàn có thể gây ra những yếu tố tựa như như Burkholderia cepacia [ 9 ] .

4.          Đặc điểm lâm sàng viêm phổi do B. pseudomallei

        Phần lớn các trường hợp melioidosis gặp trong mùa mưa, với thời gian ủ bệnh 1-21 ngày (trung bình 9 ngày) ở những trường hợp biểu hiện cấp tính (85% trường hợp). Trường hợp nhiễm melioidosis mạn tính (thời gian ủ bệnh trên 2 tháng) xảy ra ở 11% trường hợp. Nhiễm B. pseudomallei tiềm ẩn cũng đã được ghi nhận, thời gian ủ bệnh có thể lên đến 62 năm (gặp 4% trường hợp) [1], [6]. Viêm phổi là biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của melioidosis ở tất cả các nghiên cứu, báo cáo tại Australia cho thấy viêm phổi chiếm 50% trong số chẩn đoán melioidosis và 8% sau nhiễm trùng do B. pseudomallei tại các cơ quan khác [10], [9]. Biểu hiện lâm sàng bao gồm các thể cấp tính, bán cấp và mạn tính [13]. Biểu hiện cấp tính bao gồm sốt cao, ho, khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi, ớn lạnh, sốt rét, suy hô hấp tiến triển nhanh, có thể kèm theo nhiễm khuẩn huyết, ở các trường hợp nặng có thể xuất hiện sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng và tử vong. Một nghiên cứu tại Thái Lan ghi nhận melioidosis liên quan đến 40% các trường hợp tử vong do viêm phổi mắc phải cộng đồng [14]. Thể diễn biến bán cấp hoặc mạn tính thường gặp ở những bệnh nhân không nằm trong vùng dịch tễ, melioidosis xuất hiện sau khi bệnh nhân đã rời khỏi khu vực bệnh lưu hành, các triệu chứng có thể gặp như ho, khạc đờm mủ, ho máu, sút cân và ra mồ hôi ban đêm, những đặc điểm này dễ nhầm với lao phổi [5] [13]. Melioidosis mạn tính tiến triển thường chậm, các triệu chứng có thể kéo dài từ 1 đến nhiều tháng. Viêm phổi có thể là biểu hiện đầu tiên sau nhiễm B.pseudomallei nhưng có thể thứ phát sau nhiễm khuẩn ở một cơ quan khác (nhiễm khuẩn da) hoặc là hậu quả của nhiễm khuẩn huyết [5], [6], [15].

5.          Đặc điểm cận lâm sàng

5.1.     X quang phổi: tổn thương phổi trên x quang rất đa dạng, tổn thương phổi cấp tính có thể gặp: đông đặc một hoặc nhiều thùy, thâm nhiễm rải rác, kính mờ, áp xe phổi, tràn dịch màng phổi, hạch trung thất, tổn thương hoại tử dạng hang, các tổn thương có thể tiến triển rất nhanh. Trường hợp melioidosis mạn tính có thể gặp các tổn thương dạng hang, đông đặc hoặc thâm nhiễm thùy trên, các dải xơ, các nốt thâm nhiễm nhỏ giống tổn thương do lao, có hạch trung thất nhưng hiếm khi canxi hóa, tràn dịch màng phổi đơn thuần [5], [13].

5.2.      Vi sinh: tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi do B.pseudomallei nên được lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh để định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ, bệnh phẩm bao gồm: máu, dịch hầu họng, đờm, dịch rửa phế quản phế nang, mủ màng phổi, dịch ổ áp xe. Cấy vi khuẩn vẫn là phương pháp chẩn đoán nền tảng, nhuộm Gram cũng có thể phát hiện B.pseudomallei, vi khuẩn bắt màu lưỡng cực và có hình dạng kim băng (safety pin). Xét nghiệm huyết thanh đơn thuần không đáng tin cậy trong chẩn đoán melioidosis [16], [17].

6.          Điều trị

Burkholderia pseudomallei là một vi trùng gram âm nội bào. Tất cả những trường hợp melioidosis, kể cả những trường hợp nhẹ, nên được điều trị gồm hai tiến trình tiến công và thải sạch vi trùng để ngăn ngừa tái phát và thất bại điều trị. Chú ý, B. pseudomallei kháng tự nhiên với penicillin, ampicillin, những cephalosporin thế hệ thứ nhất và thứ hai, gentamicin, tobramycin, polymycine và streptomycin. Nhạy cảm với nhiều β-lactams thế hệ mới : amoxicillin / clavulanate, piperacillin, ceftriaxone, cefotaxim, ceftazidime, imipenem và meropenem. Tuy nhiên, tỷ suất tử trận khi điều trị bằng ceftriaxone hoặc cefotaxime được quan sát thấy cao hơn so với ceftazidime [ 5 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ] .

6.1.     Giai đoạn tấn công: kéo dài ít nhất hai tuần, sử dụng các thuốc đường tĩnh mạch, trường hợp viêm phổi nặng hoặc viêm phổi phải nằm điều trị tại ICU, hạch trung thất, viêm phổi có kèm theo áp xe các cơ quan, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm tủy xương, melioidosis thần kinh, thời gian có thể kéo dài 4-8 tuần hoặc dài hơn. Sử dụng một trong các phác đồ sau:

        Ceftazidime (50 mg/kg đến 2 g tĩnh mạch mỗi 6h)

        Meropenem (25 mg/kg đến 1 g tĩnh mạch mỗi 8h)

        Imipenem (25 mg/kg đến 1 g tĩnh mạch mỗi 6h)

6.2.     Pha thải sạch: thực hiện ngay sau pha tấn công, thời gian kéo dài 3 tháng, trường hợp viêm phổi có kèm theo viêm tủy xương, melioidosis thần kinh, thời gian kéo dài 6 tháng, sử dụng các thuốc kháng sinh đường uống, một trong các phác đồ sau:

Biseptol (trimethoprim-sulfamethoxazole): hiệu chỉnh liều theo tuổi và cân nặng. Trẻ em: 6mg/kg tính theo trimethoprim hoặc đến tối đa 240mg/liều x 2 lần/ngày. Người lớn: (1) cân nặng 40-60 kg, liều 240mg x 2 lần/ngày tính theo trimethoprim; (2) cân nặng > 60kg, liều 320mg x 2 lần/ngày tính theo trimethoprim. Nên bổ sung thêm acid folic đường uống 0,1mg/kg đến tối đa 5mg/ ngày.

Doxycycline: 100mg x 2 lần/ ngày

        Amoxicillin-clavulanate: (20mg amoxicillin + 5mg clavulanate) /kg x 3 lần/ngày.

Nhiều hướng dẫn ưu tiên sử dụng phác đồ trimethoprim-sulfamethoxazole. Một số tác giả đề xuất kiến nghị phối hợp biseptol và doxycycline nhưng hiệu suất cao không tiêu biểu vượt trội rõ ràng so với biseptol đơn thuần. Phác đồ amoxicillin-clavulanate ưu tiên cho phụ nữ mang thai và trẻ nhỏ < 8 tuổi hoặc trong trường hợp không dung nạp với trimethoprim-sulfamethoxazole hoàn toàn có thể thay bằng doxycycline .

 

Tài liệu tham khảo

1.    Wiersinga WJ, Virk HS, Torres AG, et al (2018). “Melioidosis”. Nat Rev Dis Primers; 4(17107):1-22.

2.    Trinh TT, Nguyen LDN, Nguyen TV, et al (2018). “Melioidosis in Vietnam: Recently Improved Recognition but still an Uncertain Disease Burden after Almost a Century of Reporting”. Trop Med Infect Dis; 3(2).

3.    Birnie E, Virk HS, Savelkoel J, et al (2019). “Global burden of melioidosis in 2015: a systematic review and data synthesis”. Lancet Infect Dis; 19(8):892-902.

4. Currie BJ, Dance DA, Cheng AC ( 2008 ). “ The global distribution of Burkholderia pseudomallei

and melioidosis: an update”. Trans R Soc Trop Med Hyg; 102(Suppl 1):S1-S4.

5.    Currie BJ (2003). “Melioidosis: an important cause of pneumonia in residents of and travellers returned from endemic regions”. Eur Respir J; 22(3):542-550.

6.    Meumann EM, Cheng AC, Ward L, et al (2012). “Clinical features and epidemiology of melioidosis pneumonia: results from a 21-year study and review of the literature”. Clin Infect Dis; 54(3):362-369.

7.    Cheng AC, Currie B (2005). “Melioidosis: epidemiology, pathophysiology, and management”. Clin Microbiol Rev; 18(2):383-416.

8.    Smith S, Hanson J, Currie BJ (2018). “Melioidosis: An Australian Perspective”. Trop Med Infect Dis; 3(1).

9.    Currie BJ, Ward L, Cheng AC (2010). “The epidemiology and clinical spectrum of melioidosis: 540 cases from the 20 year Darwin prospective study”. PLoS Negl Trop Dis; 4(11):e900.

10.  Wiersinga WJ, Currie BJ, Peacock SJ (2012). “Melioidosis”. N Engl J Med; 367(11):1035-1044.

11.  Suputtamongkol Y, Chaowagul W CP, Lertpatanasuwun N, (1999). “Risk factors for melioidosis and bacteremic melioidosis”. Clin Infect Dis; 29(2):408-413.

12.  Fong SM, Wong KJ, Fukushima M, et al (2015). “Thalassemia major is a major risk factor for pediatric melioidosis in Kota Kinabalu, Sabah, Malaysia”. Clin Infect Dis; 60(12):1802-1807.

13.  Ip M, Osterberg LG, Chau PY, et al (1995). “Pulmonary melioidosis”. Chest; 108(5):1420-1424.

14.  Chaowagul W, White NJ, Dance DA, et al (1989). “Melioidosis: a major cause of community-acquired septicemia in northeastern Thailand”. J Infect Dis; 159(5):890-899.

15.  Zainal Abidin H, Muhd Besari A, Nadarajan C, et al (2017). “Acute bacteremic pneumonia due to melioidosis developing in the intensive care setting”. IDCases; 8:63-65.

16.  Nhung PH, Van VH, Anh NQ, et al (2019). “Antimicrobial susceptibility of Burkholderia pseudomallei isolates in Northern Vietnam”. J Glob Antimicrob Resist; 18:34-36.

17.  Trinh TT, Hoang TS, Tran DA, et al (2018). “A simple laboratory algorithm for diagnosis of melioidosis in resource-constrained areas: a study from north-central Vietnam”. Clin Microbiol Infect; 24(1):e81-84.

18.  Dance D (2014). “Treatment and prophylaxis of melioidosis”. Int J Antimicrob Agents; 43(4):310-318.

19.  Currie B (2014). “Melioidosis:  The  2014  Revised  RDH  Guideline”. The  Northern  Territory  Disease  Control  Bulletin; 21(2).

20.  Chakravorty A, Heath C (2019). “Melioidosis: An updated review”. Aust J Gen Pract; 48(5):327-332.

21.  Chou CC, Shen CF, Chen SJ, et al (2019). “Recommendations and guidelines for the treatment of pneumonia in Taiwan”. J Microbiol Immunol Infect; 52(1):172-199.

Related Posts

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.