Đặc Điểm Siêu Âm Hạch Ác Tính Vùng Cổ (Ultrasound of malignant cervical lymph nodes)

Rate this post

Tóm tắt

Hạch ác tính vùng cổ gồm hạch di căn (metastases) và ung thư hạch (lymphoma). Di căn hạch vùng cổ thường gặp ở bệnh nhân mắc ung thư ở vùng đầu cổ, đánh giá hạch rất quan trọng do điều này ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị và tiên lượng. Hạch vùng cổ cũng là vị trí phổ biến của ung thư hạch và việc chẩn đoán chính xác là cần thiết vì điều trị nhóm bệnh này khác với các nguyên nhân khác của bệnh lý hạch vùng cổ. Trên siêu âm trắng đen (thang xám – grey scale) giúp đánh giá hình thái của hạch trong khi siêu âm Doppler năng lượng được sử dụng để đánh giá phân bố mạch máu. Đặc điểm siêu âm trắng đen giúp xác định hạch di căn và ung thư hạch gồm kích thước, hình dạng và cấu trúc bên trong (mất rốn hạch, hoại tử và vôi hóa trong hạch). Phù nề mô mềm xung quanh và bờ hạch không rõ nét là đặc điểm siêu âm trắng đen bổ sung được thấy trong lao hạch hoặc hạch được chiếu xạ trước đó. Siêu âm Doppler năng lượng đánh giá phân bố mạch máu trong hạch và xác định hạch ác tính. Ngoài ra, theo dõi kích thước hạch và sự phân bố mạch máu là đặc điểm hữu ích trong đánh giá đáp ứng điều trị.

Giới thiệu

Đánh giá tình trạng hạch là cần thiết ở bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ vì nó dự đoán tiên lượng và lựa chọn các phương pháp điều trị. Ở bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ, di căn hạch một bên làm giảm 50% tỷ lệ sống 5 năm, trong khi di căn hạch hai bên làm giảm tỷ lệ sống 5 năm xuống còn 25%. Các hạch di căn vùng cổ từ ung thư đầu cổ thường là vị trí đặc hiệu cho vị trí của khối u nguyên phát. Vì vậy, việc đánh giá sự phân bố của hạch di căn ở bệnh nhân có bệnh lý không rõ nguyên nhân có thể cung cấp gợi ý cho vị trí của khối u nguyên phát. Hơn nữa, hạch di căn ở vị trí không mong muốn cho thấy rằng khối u nguyên phát tiến triển hơn về mặt sinh học.

Ngoài di căn, ung thư hạch cũng là bệnh lý ác tính thường gặp, liên quan đến đầu cổ cũng tương đối phổ biến. Trên lâm sàng, ung thư hạch vùng cổ khó phân biệt với các nguyên nhân của bệnh lý hạch khác như các hạch di căn. Vì các lựa chọn khác nhau cho việc điều trị, xác định chính xác bản chất của bệnh là cần thiết.

Vai trò của siêu âm trong đánh giá bệnh lý hạch vùng cổ được xác định là có hiệu quả. Siêu âm đặc biệt nhạy hơn so với khám lâm sàng (lần lượt là 96,8% và 73,3%) ở bệnh nhân ung thư đầu cổ trước đó bị xơ hóa vùng cổ sau xạ trị. Khi kết hợp với chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (fine needle aspiration cytology-FNAC), độ đặc hiệu của siêu âm lên tới 93%. Mặc dù CT và MRI cũng được sử dụng để đánh giá hạch vùng cổ, nhưng bản chất và cấu trúc bên trong của hạch nhỏ (<5mm) không thể dễ dàng để đánh giá. Ngoài ra, MRI không thể xác định vôi hóa trong hạch, mà vôi hóa trong hạch là đặc điểm hữu ích để dự đoán hạch di căn từ ung thư biểu mô nhú tuyến giáp. CT có tiêm thuốc cản quang, độ nhạy và độ đặc hiệu được báo cáo trong đánh giá hạch cổ di căn lần lượt là 90,2% và 93,9%. Trong MRI độ phân giải cao, độ nhạy và độ đặc hiệu trong đánh giá hạch di căn lần lượt là 86% và 94% và ung thư hạch lần lượt là 85% và 95%.

Chụp cắt lớp phát xạ Positron (Positron emission tomography – PET) có độ nhạy (80,3%) và độ đặc hiệu (92,8%) tương đối thấp hơn trong đánh giá hạch di căn nhưng độ nhạy (91,8%) và độ đặc hiệu (98,9%) cao hơn khi sử dụng PET/CT. Trong số các xét nghiệm hình ảnh thì siêu âm có độ nhạy cao trong đánh giá hạch cổ ác tính, trong khi PET/CT có độ đặc hiệu cao nhất.

Di căn (Metastases)

Hạch cổ di căn từ ung thư đầu cổ là vị trí đặc trưng. Các vị trí di căn hạch phổ cập từ ung thư đầu cổ là :
– Hầu họng, thanh quản, thực quản, ung thư biểu mô nhú tuyến giáp di căn hạch dọc theo tĩnh mạch cảnh trong ( internal jugular chain )
– Các khối u trong khoang miệng di căn đến hạch những vùng dưới hàm và cổ trên, nhưng ung thư biểu mô lưỡi hoàn toàn có thể di căn ở vùng cổ dưới .

–       Ung thư nguyên phát vùng dưới đòn từ vú và phổi di căn đến hạch ở hố thượng đòn và tam giác cổ sau.

– Ung thư biểu mô vòm mũi họng ( nasopharyngeal carcinoma ) thường di căn đến hạch vùng cổ trên và tam giác cổ sau .

Siêu âm trắng đen đánh giá hạch di căn (Grey scale evaluation of metastatic nodes)

Kích thước (Size)

Kích thước hạch là một trong những tiêu chuẩn được sử dụng để phân biệt hạch di căn với hạch phản ứng. Mặc dù những hạch lớn hơn xu thế có tỷ suất ác tính cao hơn, hạch phản ứng hoàn toàn có thể cũng lớn như hạch di căn. Do đó, có nhiều ngưỡng khác nhau của size hạch để phân biệt hạch phản ứng với hạch di căn đã được báo cáo giải trình ( 5 mm, 8 mm và 10 mm ). Tuy nhiên, khi sử dụng ngưỡng thấp hơn của kích cỡ hạch thì độ nhạy của chẩn đoán tăng lên trong khi độ đặc hiệu giảm xuống và ngược lại. Tuy nhiên, size của hạch hữu dụng trong hai trường hợp lâm sàng : ( 1 ) tăng size hạch khi kiểm tra liên tục ở bệnh nhân ung thư biểu mô đã biết là rất đáng ngờ vì có tương quan đến di căn ; ( 2 ) giảm kích cỡ hạch liên tục là chỉ số hữu dụng trong theo dõi bệnh nhân cung ứng điều trị .

Hình dạng (Shape)

Hạch di căn có xu thế hình tròn trụ với tỷ suất trục ngắn / dài ( tỷ suất S / L ) lớn hơn 0,5 trong khi hạch phản ứng hoặc hạch lành tính có hình bầu dục ( tỷ suất S / L < 0,5 ). Mặc dù hình dạng tròn giúp xác lập hạch di căn nhưng điều này không nên được sử dụng làm tiêu chuẩn duy nhất để nhìn nhận hạch vì hạch dưới hàm và tuyến mang tai cũng có hình tròn trụ. Bất kể kích cỡ, phì đại vỏ hạch làm rốn hạch lệch tâm ( eccentric cortical hypertrophy ) do sự xâm lấn khu trú của khối u trong hạch, là tín hiệu hữu dụng để xác lập hạch di căn .

Đường bờ (Border)

Trái với tâm lý thường thì, những hạch di căn xu thế có đường bờ rõ nét, trong khi những hạch lành tính thường bộc lộ đường bờ không rõ nét. Đường bờ rõ nét trong hạch di căn do sự xâm lấn của khối u trong hạch dẫn đến sự độc lạ trở kháng âm giữa mô xung quanh hạch và cấu trúc bên trong hạch. Tuy nhiên, hạch di căn ở tiến trình tiến triển hoàn toàn có thể bộc lộ đường bờ không rõ nét, cho thấy sự lan rộng ra ngoài vỏ bao hạch. Do vậy, đường bờ của hạch đơn thuần không phải là một tiêu chuẩn đáng an toàn và đáng tin cậy để phân biệt hạch thông thường và hạch không bình thường trong thực hành thực tế lâm sàng hằng ngày. Tuy nhiên, sự hiện hữu của đường bờ không rõ nét trong hạch di căn đã được chứng tỏ cho thấy sự lan rộng ra ngoài vỏ bao hạch và có ích trong Dự kiến tiên lượng bệnh nhân .
Hình 1. Siêu âm trắng đen cho thấy hạch di căn
Hình 1. Siêu âm trắng đen cho thấy hạch di căn tăng size, hồi âm kém, đường bờ rõ nét và mất rốn hạch ( mũi tên )

Độ hồi âm (Echogenicity)

Hạch di căn hầu hết có hồi âm kém tương tự với những cơ kế cận. Tuy nhiên, hạch di căn từ ung thư biểu mô nhú tuyến giáp thường có hồi âm dày ( Hình 2 ) và điều này được cho là có tương quan đến sự lắng động thyroglobulin trong hạch có nguồn gốc từ khối u nguyên phát .
Hình 2. Siêu âm trắng đen cho thấy hạch di căn từ ung thư biểu mô nhú tuyến giáp
Hình 2. Siêu âm trắng đen cho thấy hạch di căn từ ung thư biểu mô nhú tuyến giáp ( mũi tên ). Lưu ý thành phần hồi âm dày trong hạch hoàn toàn có thể tương quan đến sự và lắng đọng thyroglobulin ( đầu mũi tên ) .

Độ hồi âm của rốn hạch (Echogenic hilus)

Trên siêu âm, độ hồi âm của rốn hạch biểu lộ echo dày, liên tục với mô mỡ kế cận, gồm những nhánh nhỏ của mạch lympho, động – tĩnh mạch, mỡ tạo nên. Vùng cổ thông thường, khoảng chừng 90 % hạch có đường kính ngang tối đa > 5 mm sẽ thấy được rốn hạch có hồi âm trên siêu âm độ phân giải cao. Hạch di căn thường không thấy rốn hạch ( Hình 1 ) và sự hiện hữu của rốn hạch trong hạch trước đây được xem là tín hiệu lành tính. Tuy nhiên, những điều tra và nghiên cứu cho thấy rằng rốn hạch cũng hoàn toàn có thể được tìm thấy trong hạch ác tính. Do đó, có hay không có rốn hạch không hề được sử dụng làm tiêu chuẩn duy nhất trong nhìn nhận hạch cổ .

Hoại tử trong hạch (Intranodal necrosis)

Hoại tử trong hạch hoàn toàn có thể được xem như thể tạo nang ( hoại tử tạo nang hoặc hóa lỏng ) hoặc vùng có hồi âm ( hoại tử cô đặc ) trong hạch. Hoại tử tạo nang là hình thức hoại tử trong hạch hay gặp hơn, Open dưới dạng một vùng hồi âm trống ( echolucent ) trong hạch ( Hình 3 ). Hoại tử cô đặc là tín hiệu ít gặp, Open dưới dạng vùng hồi âm kém khu trú trong hạch nhưng không liên tục với mỡ xung quanh hạch và không có bóng sống lưng. Hoại tử trong hạch hoàn toàn có thể được tìm thấy trong hạch di căn hoặc hạch lao và bất kể kích cỡ hạch, sự Open hoại tử trong hạch nên được coi là bệnh lý .
Hình 3. Siêu âm trắng đen mặt cắt dọc cho thấy hạch cổ di căn
Hình 3. Siêu âm trắng đen mặt cắt dọc cho thấy hạch cổ di căn ( mũi tên ) với hoại tử tạo nang trong hạch, vùng hoại tử này bộc lộ ranh giới không rõ và hồi âm trống ( đầu mũi tên ) .

Vôi hóa (Calcification)

Vôi hóa trong hạch thường không phổ cập, tuy nhiên, hạch cổ di căn từ ung thư biểu mô nhú tuyến giáp có khuynh hướng bộc lộ vôi hóa trong hạch ( Hình 4 ). Sự vôi hóa trong những hạch này thường bộc lộ dưới dạng chấm, nằm ở ngoại vi có bóng sống lưng khi sử dụng đầu dò có độ phân giải cao. Tỷ lệ vôi hóa tương đối cao hơn trong những hạch di căn từ ung thư biểu mô nhú tuyến giáp, làm cho đặc thù này trở nên có ích trong tiên đoán thực chất của bệnh lý tuyến và hướng dẫn tìm kiếm khối u nguyên phát ở tuyến giáp. Mặc dù hạch di căn từ ung thư biểu mô thể tủy tuyến giáp cũng hoàn toàn có thể có vôi hóa nhưng tỷ suất thấp hơn đáng kể so với hạch di căn từ ung thư biểu mô nhú tuyến giáp .
Hình 4. Siêu âm trắng đen mặt cắt ngang của hạch di căn từ ung thư
Hình 4. Siêu âm trắng đen mặt cắt ngang của hạch di căn từ ung thư biểu mô nhú tuyến giáp ( mũi tên ) với những chấm vi vôi hóa có hồi âm ( đầu mũi tên ) .

Các đặc điểm phụ khác (Ancillary features)

Trên siêu âm trắng đen, có hay không có những đặc thù phụ như hạch có ranh giới không rõ và phù nề mô mềm kế cận cũng nên được nhìn nhận. Mặt dù ranh giới không rõ và phù nề mô mềm kế cận thường gặp trong hạch lao ( hạch tạo chùm do viêm mạch bạch huyết xung quanh hạch ) nhưng cũng hoàn toàn có thể gặp trong hạch di căn lan rộng ra ngoài vỏ bao, xâm lấn mô mềm kế cận và gây phù nề mô mềm ; bệnh nhân được xạ trị vùng cổ trước đó hoàn toàn có thể cũng bộc lộ phù mô mềm sau xạ trị và có ranh giới không rõ .

Đánh giá hạch di căn bằng siêu âm Doppler (Doppler evaluation of metastatic nodes)

Phân bố mạch máu (Vascular distribution)

Đánh giá sự phân bổ mạch máu trong hạch cổ đã được báo cáo giải trình là rất đáng an toàn và đáng tin cậy với độ tái diễn ( repeatability ) là 85 %. Trên siêu âm Doppler nguồn năng lượng, gần 90 % hạch thông thường có đường kính ngang tối đa lớn hơn 5 mm sẽ bộc lộ mạch máu ở rốn hạch. Các hạch thông thường hoặc phản ứng thường bộc lộ mạch máu ở rốn hạch hoặc không có mạch máu rõ ràng. Tuy nhiên, mạch máu ở ngoại biên hay hỗn hợp ( mạch máu hiện hữu ở cả rốn hạch và ngoại biên ) thường thông dụng trong hạch di căn. Do đó, sự hiện hữu mạch máu ở ngoại biên trong hạch là đặc thù có ích của hạch ác tính ( Hình 5 ). Phân bố mạch máu ở ngoại biên trong hạch di căn được cho là có tương quan đến sự xâm lấn khối u của hạch, những tế bào của khối u sản xuất yếu tố tạo mạch cho khối u ( tumour angiogenetic factor-TAF ), dẫn đến hình thành những mạch máu và tập trung chuyên sâu những mạch máu ở ngoại biên. Mạch máu phân bổ hỗn hợp được thấy trong những hạch ác tính do sự hình thành những mạch máu phân bổ ngoại biên và mạch máu vùng rốn hạch có trước đó được bảo tồn cho đến khi chúng bị tàn phá bởi những tế bào khối u ở tiến trình sau .
Hình 5. Siêu âm Doppler năng lượng của hạch di căn hạch Ác Tính Vùng Cổ

Hình 5. Siêu âm Doppler năng lượng của hạch di căn với mạch máu phân bố ngoại biên (đầu mũi tên).

Hình 6. Hạch nhỏ di căn hạch Ác Tính Vùng Cổ
Hình 6. Hạch nhỏ di căn : a. hạch hình bầu dục, echo kém, mất rốn hạch, bờ rõ, không phù nề mô xung quanh, tăng sinh mạch máu ở rìa, có 2 vùng không tưới máu ( mũi tên ). b, c : đại thể và giải phẫu bệnh tương ứng với 2 vùng di căn .

Sức cản mạch máu (Vascular resistance)

Với việc sử dụng siêu âm Doppler xung hoàn toàn có thể nhìn nhận chỉ số sức cản mạch máu ( resistive index-RI ) và chỉ số đập của mạch máu ( pulsatility index-PI ) ( Hình 7 ). Tuy nhiên, giá trị của sức cản mạch máu trong việc phân biệt hạch ác tính với hạch lành tính vẫn chưa rõ ràng. Một số báo cáo giải trình đã chứng tỏ rằng sức cản mạch máu của hạch di căn là cao hơn hạch phản ứng trong khi những báo cáo giải trình khác cho rằng hạch di căn có sức cản mạch máu thấp hơn hoặc tương tự như với hạch lành tính. Giá trị ngưỡng khác nhau của RI ( 0,6 ; 0,7 và 0,8 ) và PI ( 1,1 ; 1,5 và 1,6 ) với độ nhạy khác nhau ( RI, 47-81 % ; PI, 55-94 % ) và độ đặc hiệu ( RI, 81-100 % ; PI, 97-100 % ) trong việc phân biệt những hạch di căn và hạch viêm phản ứng đã được báo cáo giải trình .
Hình 7. Siêu âm Doppler xung đo chỉ số trở kháng (sức cản) RI và chỉ số đập PI của hạch di căn. hạch Ác Tính Vùng Cổ
Hình 7. Siêu âm Doppler xung đo chỉ số trở kháng ( sức cản ) RI và chỉ số đập PI của hạch di căn. Đo tốc độ đỉnh tâm thu ( peak systolic velocity-PSV ) và tốc độ cuối tâm trương ( end diastolic velocity-EDV ) cũng được triển khai. Lưu ý những phép đo thu được từ ba dạng sóng liên tục .

Ung thư hạch (Lymphoma)

Ung thư hạch vùng đầu cổ hoàn toàn có thể được phân loại thành Hodgkin và loại thông dụng hơn là không Hodgkin. Các hạch tương quan thường được tìm thấy ở vùng dưới hàm, cổ trên và tam giác cổ sau .

Siêu âm trắng đen đánh giá ung thư hạch (Grey scale evaluation of lymphomatous nodes)

Kích thước (size)

Kích thước hạch ung thư biến hóa đáng kể. Mặc dù hạch ung thư có khuynh hướng lớn với đường kính ngang lớn hơn hoặc bằng 10 mm nhưng kích cỡ hạch không là tiêu chuẩn duy nhất nhìn nhận đúng mực để phân biệt hạch ung thư với hạch thông thường hoặc hạch bệnh lý khác. Tuy nhiên, tựa như như hạch di căn, kích cỡ hạch giảm dần và đáng kể là một thông số kỹ thuật hữu dụng để chỉ ra cung ứng điều trị tốt .

Hình dạng, đường bờ, hồi âm, rốn hạch

Trên siêu âm trắng đen, hạch ung thư có xu thế có hình dạng tròn, đường bờ rõ, hồi âm kém và thường không có rốn hạch, những đặc thù tựa như như hầu hết những hạch di căn. Vì vậy, hình dạng hạch, đường bờ rõ, sắc nét, độ hồi âm và có hoặc không có rốn hạch hoàn toàn có thể không phải tiêu chuẩn siêu âm có ích để phân biệt hạch ung thư với hạch di căn .

Cấu tạo hình mắt lưới trong hạch (Intranodal reticulation)

Các điều tra và nghiên cứu trước đây đã gợi ý rằng bộc lộ hình ảnh giả nang và tăng âm phía sau là đặc thù đặc trưng của hạch ung thư, đặc biệt quan trọng trong ung thư hạch không Hodgkin. Họ tin rằng đặc thù giả nang có tương quan đến cấu trúc mô học như nhau và lan tỏa của ung thư hạch không Hodgkin, được cho phép sóng âm truyền qua thuận tiện và tạo ra hình ảnh hồi âm kém và tăng âm phía sau ( 67-90 % ). Tuy nhiên, với việc sử dụng đầu dò độ phân giải cao mới hơn ( newer high-resolution transducers ), sự Open giả nang trong ung thư hạch không Hodgkin thường không được thấy, trong khi cấu trúc dạng mắt lưới trong hạch ( cấu trúc hồi âm với nhiều nốt nhỏ – micronodular echopattern ) thường được thấy trong ung thư hạch ( Hình 8 ) .
Hình 8. Siêu âm trắng đen cho thấy nhiều hạch ung thư có hồi âm kém hạch Ác Tính Vùng Cổ
Hình 8. Siêu âm trắng đen cho thấy nhiều hạch ung thư có hồi âm kém. Đầu mũi tên chỉ ra hình mắt lưới trong hạch, thường thấy trong hạch ung thư khi sử dụng đầu dò độ phân giải cao .

Vôi hóa và hoại tử trong hạch (Intranodal necrosis and calcification)

Hạch ung thư hiếm khi biểu lộ hoại tử tạo nang trừ khi bệnh nhân được xạ trị hoặc hóa trị trước đó hoặc bị bệnh tiến triển. Tương tự, vôi hóa trong hạch là không thông dụng trong hạch ung thư. Tuy nhiên, vôi hóa hoàn toàn có thể được thấy trong hạch ung thư sau khi điều trị và vôi hóa trong hạch này thường đặc ( dense ) với bóng sống lưng phía sau .

Siêu âm Doppler đánh giá hạch ung thư (Doppler evaluation of lymphomatous nodes)

Phân bố mạch máu (vascular distribution)

Trên siêu âm Doppler nguồn năng lượng, hạch ung thư có xu thế phân bổ mạch máu ở rốn và ngoại biên ( 62-90 %, Hình 9 ). Không giống như hạch di căn, sự hiện hữu mạch máu ở ngoại biên đơn thuần không thông dụng trong hạch ung thư ( 5 % ) .
Hình 9. Siêu âm Doppler năng lượng định hướng cho thấy hạch ung thư hạch Ác Tính Vùng Cổ
Hình 9. Siêu âm Doppler nguồn năng lượng xu thế cho thấy hạch ung thư với mạch máu phân bổ cả rốn hạch ( mũi tên ) và ngoại biên ( đầu mũi tên ), thường thấy trong ung thư hạch .

Sức cản mạch máu (Vascular resistance)

Tương tự như hạch di căn, vai trò của sức cản mạch máu trong nhìn nhận hạch ung thư là không rõ ràng vì không đủ thông tin trong y văn và những điều tra và nghiên cứu không đồng điệu với nhau. RI và PI của hạch ung thư được báo cáo giải trình biến hóa lần lượt từ 0,64 đến 0,84 và từ 1,2 đến 2,2. Tuy nhiên, người ta thường tin rằng RI và PI của hạch ung thư cao hơn so với hạch phản ứng, hạch lao và hạch thông thường và thấp hơn so với hạch di căn .
Đánh giá siêu âm Doppler rất có ích trong việc theo dõi phân phối điều trị của hạch ung thư. Trên siêu âm Doppler màu hoặc nguồn năng lượng, giảm nhanh sự phân bổ mạch máu trên hạch là tín hiệu nhạy cho phân phối điều trị tích cực và hữu dụng trong việc Dự kiến tiên lượng bệnh nhân. Sau hoá trị, bệnh nhân có giảm sự phân bổ nhanh gọn mạch máu trên hạch có khuynh hướng bệnh thuyên giảm trong khi bệnh nhân có mạch máu trên hạch nhiều, lê dài có xu thế tái phát sau hóa trị. Do RI và PI không đối sánh tương quan đáng kể với phân phối hóa trị nên việc nhìn nhận sức cản mạch máu sau hóa trị của hạch ung thư có giá trị tiên lượng hạn chế .

Kết luận

Siêu âm là một kỹ thuật hữu dụng trong việc nhìn nhận hạch ác tính vùng cổ, giúp xác lập hạch không bình thường, xác lập thực chất ( với FNAC có hướng dẫn của siêu âm ) và nhìn nhận khách quan cung ứng điều trị .

Tìm hiểu những bài giảng khác của anhvanyds tại đây để đón đọc những kiến thức bổ ích khác ngay hôm nay các nhé!

Tài liệu tham khảo

BS. Lê Thị Ny Ny
Khoa Chẩn đoán hình ảnh, BV Nguyễn Tri Phương
Giảng viên anhvanyds

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.