Phác đồ điều trị hồi sức cấp cứu suy thận cấp

Rate this post

2017-04-10 02:03 PM

Suy thận cấp tại thận, hay suy thận cấp công dụng, điều trị muộn đều hoàn toàn có thể dẫn đến tử trận, do những biến chứng cấp tính, chú ý quan tâm đặc biệt quan trọng ở tiến trình vô niệu .

Nhận định chung

Suy thận cấp là một hội chứng được bộc lộ bằng sự giảm nhanh của mức lọc cầu thận với thể tích nước tiểu < 0,5 ml / kg / giờ lê dài trên 6 giờ, và có nồng độ creatinin huyết tương tăng thêm 0,5 mg / dl ( 44P g / l ) hoặc trên 50 % so với giá trị thông thường ( trên 130P g / l ) ở người trước đó tính năng thận thông thường. Hậu quả : ứ đọng những mẫu sản phẩm chuyển hoá của nitơ, rối loạn cân đối nước, điện giải, axit-bazơ .

Phác đồ điều trị hồi sức cấp cứu suy thận cấp

Nguyên tắc xử trí

Sơ bộ chẩn đoán được suy thận cấp công dụng hay thực thể để có thái độ xử trí cấp cứu .
Xử trí cấp cứu vì những tín hiệu đe doạ tính mạng con người người bệnh : tăng kali máu, phù phổi cấp, phù não co giật, toan chuyển hóa nặng .
Xử trí nguyên do gây ra suy thận cấp : yên cầu chuyên khoa, cần phối hợp với những thăm dò cận lâm sàng .

Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

Khi phù to, đái ít, khó thở nhiều ở người bệnh có tiền sử bệnh thận phải đến ngay cơ sở y tế chuyên khoa, không để người bệnh điều trị tại nhà .
Nắm được những giải pháp điều trị cấp cứu tăng kali máu có rối loạn nhịp tim, phù phổi cấp, phù não co giật, toan chuyển hóa nặng gây trụy tim mạch .
Thận trọng trong quy trình luân chuyển người bệnh hoàn toàn có thể tử trận vì tăng kali máu, suy hô hấp cấp, trụy tim mạch .

Xử trí tại bệnh viện

Suy thận cấp tính năng
Xử trí nguyên do :
+ Giảm thể tích tuần hoàn trong lòng mạch : cầm máu, truyền bù thể tích tuần hoàn ( mất máu, truyền hồng cầu, những chế phẩm máu ) mất dịch như nôn, ỉa chay, say nắng ( bù dịch đẳng trương truyền và uống ). Mục tiêu cần đạt duy trì áp lực đè nén tĩnh mạch TT 8-12 mmHg và huyết áp trung bình t 65 mmHg .
+ Nếu nguyên do giảm huyết áp do thuốc ( ức chế men chuyển ), do những thuốc ức chế COX II, hoặc những thuốc kháng viêm không steroid ( NSAIDs ) và những chất độc với thận thì dừng thuốc .
+ Điều trị bệnh chính : xuất huyết tiêu hóa, bỏng rộng nặng, viêm phúc mạc, viêm tụy cấp, tắc ruột. – Loại bỏ những thuốc độc với thận và có kali, những thuốc gây giảm dòng máu tới thận, tránh dùng thuốc cản quang .
Điều trị những yếu tố gây mất bù và những căn nguyên mãn tính khác .
Suy thận cấp thực tổn
Kiểm soát cân đối nước và bảo vệ huyết động :
+ Đủ thể tích lòng mạch, theo dõi áp lực đè nén tĩnh mạch TT, tín hiệu phù niêm mạc, kết mạc, phù tổ chức triển khai kẽ, tĩnh mạch cổ nổi, nghe phổi, cân nặng hàng ngày, dịch vào-ra .
+ Cân bằng dịch : dịch ra = số lượng tiểu / 24 giờ + 0,5 – 0,6 ml / kg / giờ ( mất qua da, mồ hôi khoảng chừng 850 – 1000 ml / ngày / 70 kg ). Sốt thêm 10C, nước mất thêm 13 % .
+ Truyền những loại dịch có năng lực giữ lại trong lòng mạch, đặc biệt quan trọng khi có giảm albumim máu, có nhiễm khuẩn nặng, có ARDS. Lựa chọn dịch truyền muối tinh thể hay dung dịch albumin hoặc dung dịch keo tùy theo thực trạng lâm sàng và nguyên do .
+ Dịch được lựa chọn dùng là NaCl 0,9 % hoặc albumin 5 % : giúp tăng tưới máu tổ chức triển khai, giảm tính thấm mạch, giảm phù ( đặc biệt quan trọng khi có nhiễm khuẩn ) .
+ Khi đã có phù khoảng chừng kẽ, không nên truyền nhiều dịch muối đẳng trương vì sau khi truyền thể tích giữ lại trong lòng mạch được 20 %, thời hạn bán huỷ ngắn 2030 phút .
+ Huyết áp không lên khi áp lực đè nén tĩnh mạch TT trên 8-12 mmHg, cần chỉ định thuốc vận mạch, norepinephrine truyền tĩnh mạch liên tục, liều 0,1 đến 2 mcg / kg / phút .
Kiểm soát cân đối kiềm toan, điện giải :
+ Hạn chế kali đưa vào và điều trị tăng kali máu : điều trị khi kali máu > 5,5 mEq / l hoặc có biến hóa trên điện tâm đồ .
Kayexalate 30 gam / 4-6 giờ tích hợp sorbitol 30 gam : uống hoặc thụt giữ .
Calciclorua 0,5 – 1 gam tiêm tĩnh mạch chậm, thời hạn tính năng 30-60 phút. x Glucose 20 %, 30 % có insuline : truyền tĩnh mạch, tính năng trong vài giờ .
Natribicarbonate 1,4 % hoặc 4,2 % .
+ Toan chuyển hoá : khi pH < 7,20 truyền NaHCO3 4,2 % hoặc 1,4 % 250 - 500 ml . + Kiểm soát natri máu : hạ natri máu dễ đi kèm thừa thể tích . + Kiểm soát canxi, photpho máu : giảm canxi máu gặp suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp, tăng photpho máu trong những hội chứng tiêu huỷ khối u . Lợi tiểu : + Furosemide hoàn toàn có thể chuyển suy thận cấp thể vô niệu thành thể còn nước tiểu : làm giảm sự tái hấp thu dữ thế chủ động natri, làm tăng dòng chảy tới ống thận . Giúp trì hoãn lọc máu, không làm giảm tiên lượng nặng và tỉ lệ tử trận . Cách sử dụng : 10 ống ( 200 mg ) tiêm tĩnh mạch 3 lần cách nhau 1 giờ hoặc truyền tĩnh mạch duy trì 40 mg / giờ. Liều 600 mg - 1000 mg / 24 giờ không phân phối phải xét chỉ định lọc máu . + Manitol : là một lợi niệu thẩm thấu, chỉ dùng khi có tiêu cơ vân cấp . Suy thận cấp do tiêu cơ vân, hội chứng vùi lấp, có công dụng đề phòng phù nề, sưng và tắc ống thận cấp . Thuốc được dùng cùng dung dịch bicarbonate và bảo vệ truyền dịch đủ với áp lực đè nén tĩnh mạch TT 8-12 mmHg . Chống nhiễm khuẩn : + Điều chỉnh liều kháng sinh theo độ thanh thải creatinin, tránh thuốc độc tính với thận . + Phát hiện và trấn áp ổ nhiễm khuẩn sớm, tránh suy thận cấp nặng lên do nhiễm khuẩn không trấn áp được. Cấy tìm vi trùng, làm kháng sinh đồ .

Xử trí nguyên nhân:

Chẩn đoán nguyên do và phối hợp xử lý chuyên khoa .
+ Nhiễm khuẩn nặng và / hoặc sốc nhiễm khuẩn : xem bài sốc nhiễm khuẩn. + Hội chứng gan thận cấp ( xem bài hội chứng gan thận cấp ) .
+ Bệnh lý cầu thận cấp tự miễn dịch và nhiễm trùng : hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp, lupus ban đỏ mạng lưới hệ thống, bệnh lý mạch máu .
+ Các bệnh lý do ùn tắc sau thận : hội chẩn chuyên khoa, can thiệp khi cần .
U xơ tiền liệt tuyến .
Sỏi mạng lưới hệ thống thận tiết niệu .
Các khối u, máu cục … gây ùn tắc, gây chèn ép .
Chỉ định của những giải pháp lọc máu :
+ Lọc máu sớm khi có 1 tín hiệu, chỉ định bắt buộc khi có 2 tín hiệu x Không phân phối với lợi tiểu furosemide ( liều như trên ) .
Urê máu > 30 mmol / l .
Kali máu > 6 mmol / l, tăng nhanh, có rối loạn nhịp trên điện tâm đồ .
Tăng gánh thể tích, phù to, áp lực đè nén tĩnh mạch TT tăng, phù phổi cấp huyết động .
Toan chuyển hoá pH máu < 7,20 . Na + máu > 160 mmol / l hoặc < 115 mmol / l . + Thẩm phân phúc mạc . Chỉ định lọc máu nhưng cơ sở y tế không có máy lọc máu cấp, hoặc không lấy được đường vào mạch máu để lọc máu . Kỹ thuật : 1 h / 1 lần / 1-3 lít dịch thẩm phân qua ống thông lọc màng bụng, lọc liên tục 18-24 h / ngày tùy theo xét nghiệm. Sử dụng dịch lọc màng bụng sẵn có . + Lọc máu ngắt quãng x Cấp cứu cho những người bệnh nặng hoàn toàn có thể lê dài 4-5-6 giờ / 1 lần lọc, vận tốc máu chậm, vận tốc siêu lọc chậm, hoàn toàn có thể không sử dụng thuốc chống đông . Tần xuất lọc hàng ngày hoặc cách ngày, thận trọng khi có huyết áp tụt . Nên sử dụng dung dịch lọc có dịch đệm bicarbonate, màng lọc có độ tương hợp sinh học cao . + Lọc máu liên tục CVVH . Ưu điểm : Loại bỏ những chất hoà tan có phân tử lượng nhỏ, trung bình ( dưới 40.000 dalton ) cùng với nước theo nguyên tắc đối lưu, không phụ thuộc vào nồng độ. Hiệu quả, dung nạp tốt khi có kèm sốc, suy tim, suy đa tạng . Kỹ thuật : lọc máu liên tục trong 18 - 24 giờ mỗi ngày, máu từ khung hình ra, được lọc qua 1 màng lọc có thông số siêu lọc cao, size lỗ màng lớn . Dinh dưỡng : + Cung cấp nguồn năng lượng 30-35 kcal / kg / ngày với suy thận cấp không có biến chứng . + Người bệnh có nhiễm khuẩn, suy đa tạng, tổng năng lượng tăng tới 130 % . + Suy thận cấp không biến chứng : axít amin 0,65 - 1 gam / kg / ngày, có lọc máu ngắt quãng, tăng dị hóa phân phối axít amin 1,2 - 1,5 gam / kg / ngày, lọc máu liên tục nhu yếu axít amin tới 2,5 gam / kg / ngày . + Tổng lượng nước qua mọi đường cần tính theo cân đối dịch vào-ra . + Giai đoạn vô niệu, thiểu niệu, hạn chế nước, những chế phẩm, thức ăn giầu kali . + Các quan điểm mới về chính sách dinh dưỡng : Tỷ lệ carbonhydrat trong khẩu phần ăn chiếm 50-80 % . Cung cấp thêm lipít, đặc biệt quan trọng những axít béo thiết yếu, axít béo không no . Bệnh nặng : ăn qua ống thông dạ dày, đề phòng nhiễm khuẩn tiêu hoá . Bảo tồn công dụng những cơ quan khác : + Điều trị dự trữ xuất huyết tiêu hoá thuốc kháng a xít hoặc ức chế bơm proton . + Các biến chứng tim và phổi có tương quan tới suy thận cấp : rối loạn nhịp, phù phổi, nhiễm trùng phổi, tăng huyết áp, chảy máu phổi ( viêm cầu thận cấp tiến triển ) . + Rối loạn đông máu : giảm tiểu cầu, DIC, giảm fibrinogen . + Thiếu máu, tan máu, giảm erythropoietin hoàn toàn có thể Open trong tiến trình đầu . + Biến chứng thần kinh-cơ : quá trình sớm hoàn toàn có thể có thất điều, ngủ gà, đờ đẫn, kích thích hoặc hôn mê, quan tâm những nguyên do như rối loạn điện giải, tăng ure máu .

Tiên lượng và biến chứng

Các yếu tố góp thêm phần tiên lượng không tốt của suy thận cấp :

+ Tuổi cao, bệnh mạn tính đi kèm: đái đường, suy gan mãn, cao huyết áp…

+ Suy thận cấp trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn, suy đa tạng, chấn thương, hội chứng vùi lấp, sau mổ, creatinin máu > 3 mg / dl .
+ Người bệnh có nhiều yếu tố rủi ro tiềm ẩn : hoá chất, tiêu cơ vân, thuốc cản quang, hạ huyết áp do mọi nguyên do, điều trị thuốc độc với thận .
Suy thận cấp tại thận hay suy thận cấp công dụng điều trị muộn đều hoàn toàn có thể dẫn đến tử trận do những biến chứng cấp tính, quan tâm đặc biệt quan trọng ở quá trình vô niệu ( tăng K + máu, toan hóa nặng, phù phổi huyết động ) .

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.