Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng thấp – UNG THƯ HỌC

Rate this post

Điều trị tầm cỡ trong ung thư trực tràng thấp là phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn ( abdominoperineal resection – APR ). Hiện nay mặc dầu phẫu thuật APR vẫn còn chỗ đứng riêng, nhưng nhiều chiêu thức phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn đã được thực thi nhằm mục đích đạt được đồng thời tiềm năng điều trị ung thư và bảo vệ chất lượng đời sống của bệnh nhân. Thậm chí với ung thư trực tràng thấp, phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ngày càng được triển khai thoáng đãng, nhờ sự tích hợp của hóa xạ trị tiền phẫu. Việc bảo vệ không còn ung thư cho diện cắt trên, diện cắt dưới và diện cắt quanh trực tràng là rất quan trọng1 .

Trong lịch sử, Enest Miles là phẫu thuật viên đầu tiên mô tả về APR. Khi nhắc đến phẫu thuật APR, nhiều người nghĩ ngay đến ông – phẫu thuật Miles. Hiện nay, tỷ lệ phẫu thuật APR chỉ chiếm dưới 30%. Phẫu thuật APR không còn được áp dụng rộng rãi do nhiều yếu tố:

– Sự hiểu biết rõ hơn về diện cắt dưới, diện cắt quanh trực tràng và về quy trình tái hồi phục để bảo vệ những công dụng của hậu môn ;
– Sự nâng cấp cải tiến trong kỹ thuật ;
– Vai trò quan trọng của hóa xạ trị trong giảm tiến trình, giảm size u, giảm tỷ suất tái phát và di căn ;
– Hiểu rõ về sự thiết yếu của TME trong ung thư trực tràng trung bình và thấp .
Những năm gần đây, nhiều kỹ thuật mới được vận dụng trong điều trị ung thư trực tràng nhằm mục đích bảo tồn cơ thắt, không những xử lý về mặt ung thư mà còn bảo tồn được công dụng hậu môn2. Chúng ta sẽ cùng tìm hiểu và khám phá về diện cắt và những giải pháp phẫu thuật này .

1. Diện cắt

Ung thư trực tràng thấp được định nghĩa là những khối u nằm dưới 5 cm tính từ rìa hậu môn. Tuy nhiên, lúc bấy giờ khoảng cách 5 cm là không thực sự thiết yếu để đạt được tiềm năng trấn áp tại chỗ. Do vậy, 2 cm từ rìa u là khoảng cách vừa đủ vì hiếm khi tế bào ung thư lan xa trong thành trực tràng ( distal intramural spread ) và / hoặc lan rộng ra những hạch bạch huyết ngược dòng ( retrograde lymphatic ), nếu có thì đó là yếu tố tiên lượng xấu .
Williams và tập sự đã xem xét một nhóm 50 bệnh phẩm trực tràng sau phẫu thuật, tác dụng : 76 % trường hợp u không lan xa trong thành trực tràng, 14 % có lan xa trong thành trực tràng nhưng < 1 cm từ rìa u. 5 trường hợp ( chiếm 10 % ) tế bào u lan rộng > 1 cm. Những trường hợp này cùng hoàn toàn có thể kém biệt hóa, u ở quy trình tiến độ III và di căn xa trong vòng 3 năm3 .
Pollett và tập sự khi xem xét hơn 300 bệnh phẩm trực tràng sau mổ cũng cho thấy chiều dài của diện cắt dưới không tương quan đến tái phát tại chỗ4 .
Những nghiên cứu và điều tra gầy đây thậm chí còn ý kiến đề nghị diện cắt dưới ngắn hơn nữa so với ung thư trực tràng thấp, nhất là với những trường hợp đã hóa xạ trị tiền phẫu. Khoảng cách 1 cm hoặc ngắn hơn hoàn toàn có thể là hài hòa và hợp lý để bảo tồn cơ thắt với những u siêu thấp .
Trong phẫu thuật, diện cắt quanh trực tràng ( circumferential radial margin – CRM ) là đặc biệt quan trọng quan trọng và thường được đo bằng milimet. Khi diện cắt quanh trực tràng dương thế, bệnh nhân có rủi ro tiềm ẩn cao tái phát tại chỗ .
Quirke và tập sự đã xem xét cẩn trọng 52 bệnh phẩm trực tràng sau phẫu thuật, trong đó 26 bệnh phẩm sau phẫu thuật APR, 26 bệnh phẩm sau phẫu thuật trước thấp ( low anterior resection – LAR ). Trong nhóm 10 bệnh phẩm có diện cắt dương thế : 75 % bệnh nhân có tái phát tại chỗ, chỉ 1 bệnh nhân ( chiếm 10 % ) có diện cắt âm tính nhưng vẫn tái phát tại chỗ5 .
Khi CRM < 1 mm được xem là diện cắt dương thế. Nghiên cứu của Adam và tập sự ghi nhận 74 % tái phát tại chỗ khi CRM < 1 mm, so với 10 % tái phát khi CRM > 1 mm4. Stocchi ghi nhận khi CRM từ 0 – 1 mm, tỷ suất tái phát tại chỗ là 25 % so với chỉ 3 % nếu CRM > 1 cm6 .

2. Mổ Ruột cắt bỏ gian cơ thắt

2.1. Chỉ định

Phẫu thuật cắt bỏ gian cơ thắt (Intersphincteric Resection – ISR) được chỉ định trong các trường hợp:

– U ở quy trình tiến độ T1 – T3 với khoảng cách từ rìa hậu môn đến u từ 30 – 35 mm ,
– Có hoặc không có xâm lấn cơ thắt trong7 .
Bệnh nhân nên được nhìn nhận cẩn trọng trước phẫu thuật dựa vào MRI, CT, siêu âm nội soi, soi trực tràng ống cứng và đặc biệt quan trọng khám trực tràng bằng tay ( digital examination ). Khám trực tràng bằng tay sau khi bệnh nhân được gây mê là rất quan trọng để nhìn nhận đặc thù di động của u, mối tương quan của u với cơ thắt hậu môn để đưa ra lựa chọn giải pháp phẫu thuật cuối cùng8 .
Chống chỉ định : U T4, xâm lấn cơ thắt ngoài, khối u không di động khi khám trực tràng bằng tay, thể kém biệt hóa, tính năng cơ thắt kém, di căn xa hoặc bệnh nhân có bệnh lý tâm thần9 .

2.2. Phương pháp phẫu thuật

Các loại phẫu thuật cắt bỏ cơ thắt trong (ISR)
Nguồn: Researchgate
ISR lần tiên phong được miêu tả bởi Schiessel và tập sự năm 1994. Nguyên tắc phẫu thuật dựa trên mặt phẳng giải phẫu giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài của hậu môn10. Kỹ thuật này nhằm mục đích tăng năng lực bảo tồn cơ thắt hậu môn và tránh phải mang hậu môn tự tạo vĩnh viễn cho những trường hợp ung thư trực tràng thấp .
Quá trình phẫu thuật gồm 2 thì : Thì bụng và thì tầng sinh môn .
– Thì bụng : Bắt đầu bằng việc thắt tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và động mạch mạc treo tràng dưới, sau đó thắt động mạch đại tràng trái. Phẫu tích lớp phúc mạc phía trên mạch máu và mạc treo đại tràng trái. Giải phóng đại tràng góc lách hoàn toàn có thể thiết yếu hoặc không. Giải phóng mạc treo đại tràng sigma đến nếp gấp trực tràng, sau đó liên tục phẫu tích theo mặt phẳng mạc treo trực tràng .
Mổ Ruột nội soi, mổ mở và robot là những cách tiếp cận trong thì bụng .
– Thì tầng sinh môn : Bệnh nhân được đặt ở tư thế sản khoa. Sử dụng 1 mg epinephrine pha trong 20 ml nước muối sinh lý tiêm vào cơ thắt hậu môn để giảm chảy máu và tạo thuận tiện cho phẫu thuật. Khâu lỗ hậu môn để ngăn sự phát tán của tế bào ung thư trong thì tầng sinh môn. Cắt bỏ xung quanh cơ hậu môn với chiều dài tối thiểu 1 cm từ rìa u với u T1 và 2 cm với u T2-T3. Tiếp tục phẫu tích theo khoảng chừng gian cơ thắt cho đến khi gặp mặt phẳng TME đã được giải phóng trong thì bụng. Lấy bệnh phẩm qua thì bụng. Nối ống hậu môn với đại tràng, hoàn toàn có thể tạo hình bóng trực tràng kiểu chữ chữ J ( colonic J-pouch ) hoặc xẻ dọc khâu ngang ( transverse coloplasty ) .
Các kỹ thuật tạo miệng nối đại tràng – ống hậu môn
Nguồn: Clinical RadiologyDựa vào khoanh vùng phạm vi cắt bỏ của cơ thắt trong, có 3 loại phẫu thuật ISR : một phần, gần hàng loạt và hàng loạt. Mổ Ruột ISR một phần là cắt bỏ 1/3 phía trên của cơ thắt trong. ISR gần hàng loạt là phẫu thuật cắt bỏ 2/3 của cơ thắt trong. Và ISR hàng loạt là phẫu thuật cắt bỏ hàng loạt cơ thắt trong .
Mổ Ruột ISR độc lạ cơ bản với phẫu thuật LAR siêu thấp ( ultra low anterior – resection ) là phẫu thuật ISR có sự cắt bỏ cơ thắt trong còn phẫu thuật LAR thì không .

2.3. Kết quả sớm

– Tỷ lệ tử trận từ 0 – 1,7 % ;
– Tỷ lệ biến chứng từ 8 – 64 %, gồm có : rò miệng nối, nhiễm trùng tiểu khung, nhiễm trùng vết mổ, chảy máu, hẹp miệng nối7 ;
– Rò miệng nối làm tăng rủi ro tiềm ẩn hẹp miệng nối, tái phát, tính năng hậu môn kém và tăng tỷ suất tử trận. Tỷ lệ rò miệng nối từ 5 – 10 % 11,12 .

2.4. Kết quả về mặt ung thư

Tilney ghi nhận trong 21 nghiên cứu và điều tra với tổng số 612 bệnh nhân, tỷ suất tái phát tại chỗ là 9,5 %, thời hạn sống trung bình 5 năm là 81,5 %, tỷ suất di căn xa là 9,3 % 13 .
Trong điều tra và nghiên cứu của Martin và tập sự, chiều dài diện cắt xa trung bình là 17,1 mm ( 12 – 29 mm ), 96 % trường hợp diện cắt chu vi âm tính, 97 % đạt được R08 .
Khi so sánh những giải pháp ISR, LAR và APR, những tác giả ghi nhận không có sự độc lạ đáng kể với tác dụng về mặt ung thư của 3 giải pháp trên12 .

2.5. Kết quả về chất lượng cuộc sống

Mặc dù công dụng cơ thắt là đặc biệt quan trọng quan trọng sau phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, nhưng không có nhiều nghiên cứu và điều tra nhìn nhận hiệu quả xa của phẫu thuật. Áp lực ở trạng thái nghỉ của cơ thắt không được hồi sinh ngay, nhưng sẽ phục sinh theo thời hạn. Trong khi đó, áp lực đè nén tối đa của cơ thắt không bị ảnh hưởng tác động. Chức năng hậu môn sẽ cải tổ dần theo thời gian14 .
Martin ghi nhận số lần đi ngoài trung bình là 2,7. 51,2 % bệnh nhân đại tiện tự chủ, 29,1 % bệnh nhân bị són phân, 23,8 % đi ngoài không tự chủ và 18,6 % bệnh nhân tiêu chảy11. Không có sự độc lạ đáng kể về chất lượng đời sống của bệnh nhân sau phẫu thuật ISR và phẫu thuật LAR15 .
Tóm lại, ISR là giải pháp phẫu thuật sinh ra nhằm mục đích mang lại quyền lợi cho nhiều bệnh nhân ung thư trực tràng thấp, những người mà trước đây sẽ phải cắt cụt trực tràng và mang hậu môn tự tạo vĩnh viễn. ISR được chỉ định cho những u T1-T3, có khoảng cách từ rìa hậu môn đến u từ 30-35 mm. Đây là giải pháp mang lại quyền lợi về mặt ung thư tương tự như như phẫu thuật LAR hay APR, trong khi chất lượng đời sống được cải tổ .

3. Mổ Ruột trước – siêu thấp theo mặt phẳng trước tầng sinh môn

3.1. Chỉ định

Phẫu thuật trước – siêu thấp theo mặt phẳng trước tầng sinh môn (Anterior Perineal PlanE for ultra-low Anterior Resection of the rectum – APPEAR) được thực hiện nhằm bảo tồn cơ thắt hậu môn cho những trường hợp u lành hoặc u ác tính mà trước đây phải phẫu thuật APR hoặc cắt bỏ toàn bộ đại trực tràng.

Chỉ định : u trực tràng cách rìa hậu môn từ 2 – 5 cm .

3.2. Phương pháp phẫu thuật

Mổ Ruột APPEAR được diễn đạt lần tiên phong bởi William năm 2008. Gồm 2 thì : Thì bụng và thì tầng sinh môn được cho phép tiếp cận những tổn thương thấp và khó tiếp cận của trực tràng nằm giữa cơ nâng hậu môn và bờ trên cơ thắt ngoài .
Thì bụng tương tự như như phẫu thuật ISR .
Thì tầng sinh môn : Bệnh nhân nằm ở tư thế sản khoa, mặt phẳng âm đạo – tuyến tiền liệt được tiêm bằng dung dịch adrenalin 1/300. 000. Rạch da tầng sinh môn giữa âm đạo hoặc bìu với mép hậu môn theo hình lưỡi liềm. Qua da và tổ chức triển khai dưới da đến dưới lớp của cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn. Sau khi phẫu tích giữa giữa hai lớp cơ, đến phía dưới của tuyến tiền liệt, thực thi phẫu tích sát trực tràng để tránh làm tổn thương bó mạch và thần kinh. Tiếp tục phẫu tích cho đến khi gặp thì bụng .
Bệnh phẩm được lấy qua đường hậu môn. Nối đại tràng và ống hậu môn, hoàn toàn có thể kèm theo tạo hình bóng trực tràng và làm hậu môn tự tạo bảo vệ .

3.3. Kết quả phẫu thuật

Cho đến nay, chỉ có một số ít nghiên cứu và điều tra được triển khai để nhìn nhận tác dụng của phẫu thuật APPEAR về mặt ung thư và chất lượng đời sống. Các điều tra và nghiên cứu cho tác dụng khả quan. Chưa có trường hợp tử vong được báo cáo giải trình. Biến chứng hay gặp là nhiễm trùng tầng sinh môn chiếm 15,4 – 60 %. Khoảng cách trung bình của diện cắt xa là 20 mm ( 10-37 mm ), diện cắt chu vi trung bình là 5 mm. Chưa có trường hợp tái phát tại chỗ sau 2 năm3, 16 .

4. Các kỹ thuật cắt bỏ tại chỗ : Mổ Ruột nội soi qua đường hậu môn và Mổ Ruột xâm lấn tối thiểu qua hậu môn

4.1. Chỉ định

Cả hai phương pháp phẫu thuật nội soi qua đường hậu môn (Transanal Endoscopic Microsurgery- TEM) và phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua hậu môn (Transanal Minimally Invasive Surgery- TAMIS) được chỉ định cho các u trực tràng lành tính như: hẹp miệng nối, rò trực tràng cao, sa trực tràng… Hiện nay hai phương pháp này còn được chỉ định cho ung thư trực tràng giai đoạn sớm và điều trị triệu chứng với ung thư trực tràng tiến triển nhưng bệnh nhân từ chối hoặc không đủ điều kiện phẫu thuật.

Theo hướng dẫn của NCCN, những kỹ thuật cắt bỏ tại chỗ được chỉ định khi :
– U trực tràng di động ,
– Đường kính u dưới 3 cm ,
– U chiếm dưới 1/3 chu vi lòng trực tràng ,

– Chưa xâm lấn dưới niêm mạc (T1),

– Thể giải phẫu bệnh : biệt hóa vừa đến biệt hóa cao ,
– Đặc điểm mô bệnh học rủi ro tiềm ẩn thấp .
Không nên chỉ định cho những trường hợp u xâm lấn mạch máu, xâm lấn thần kinh hoặc có thành phần chế nhầy .

4.2. Phương pháp phẫu thuật

TEM được miêu tả lần tiên phong vào những nằm 1980 bởi Buess và tập sự để cắt bỏ những polyp trực tràng không cuống không hề cắt qua nội soi17 .
Dụng cụ : Gồm 1 ống soi trực tràng cứng được cố định và thắt chặt vào bàn mổ, có bộ phận bơm CO2, bộ phận hút và theo dõi áp suất trực tràng. Đường kính 4 cm, chiều dài gồm 2 loại : 12 cm và 20 cm. Dụng cụ này hoàn toàn có thể được liên kết với camera .
Dụng cụ trong phẫu thuật TEM
Nguồn: Europe PMCÁp suất trực tràng duy trì 10 – 12 mmHg .
– Với u tuyến số lượng giới hạn ở thành trực tràng : cắt hớt niêm mạc .
– Với những u tuyến nằm ngoài phúc mạc hoặc carcinoma xâm nhập : Cắt bỏ hết chiều dày của thành trực tràng .
– Với carcinoma ở thành bên hoặc thành sau trực tràng hoàn toàn có thể được cắt bỏ kèm theo một phần mỡ quanh trực tràng, nơi mà hoàn toàn có thể chứa 1 – 2 hạch lympho để nhìn nhận thực trạng di căn .
Kỹ thuật TEM hoàn toàn có thể cắt bỏ khối u ở mặt sau cách rìa hậu môn 18-20 cm, hoặc 15 cm với u ở mặt trước và mặt bên. Giới hạn cho những tổn thương ở thấp chính là mép hậu môn .
TAMIS được tăng trưởng năm 2009, sử dụng dụng cụ đơn cổng đa kênh ( multichannel single-port ) hoàn toàn có thể đặt qua hậu môn, tích hợp với camera nội soi để triển khai phẫu thuật .

4.3. Kết quả phẫu thuật

TEM:

– Tỷ lệ biến chứng 6 – 31 %, không có sự độc lạ giữa u lành và u ác. Tỷ lệ chảy máu sau mổ 1 – 13 % 18. 5 % bệnh nhân phải chuyển mổ mở đa phần do khó khăn vất vả trong thực thi kỹ thuật .
– Với ung thư T1N0M0 : tỷ suất tái phát tại chỗ 10 – 20 % 19,20 .

TAMIS:

– Tỷ lệ biến chứng trong mổ là 8 %, sau mổ là 19 % .
– 6 % có diện cắt dương thế về mặt vi thể, và 4 % tái phát sau 6-18 tháng21 .
Tóm lại : TEM và TAMIS là những kỹ thuật tương đối bảo đảm an toàn, nên được chỉ định cho một số ít trường hợp ung thư trực tràng T1N0M0. Tuy nhiên cần thêm nhiều nghiên cứu và điều tra để nhìn nhận về tác dụng về mặt ung thư và về chất lượng đời sống của hai phẫu thuật này .

5. Cắt hàng loạt mạc treo trực tràng qua đường hậu môn

5.1. Chỉ định

Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn (Transanal Total Mesorectal ExcisionTaTME) được chỉ định cho ung thư trực tràng trung bình và ung thư trực tràng thấp, đặc biệt khi bệnh nhân có khung chậu hẹp, khối u lớn, thể trạng béo phì nên khó khăn trong tiếp cận trực tràng theo đường bụng.

5.2. Phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật TaTME
A: Khâu niêm mạc trực tràng
B: Cắt bỏ xung quanh niêm mạc trực tràng
C: Tiếp tục phẫu tích theo nguyên tắc TME
D: Kéo trực tràng chứa u qua hậu môn
E: Cắt bỏ đoạn trực tràng chứa u
F, G: Nối trực tràng và đại tràng còn lại.
Nguồn: M. Veltcamp Helbach, 2015Transanal TME gồm 2 thì : Thì bụng và thì hậu môn .
Thì bụng : Thắt mạch mạc treo tràng dưới, giải phóng đại tràng trái và giải phóng góc lách .
Thì hậu môn :
– Bệnh nhân ở tư thế sản khoa, thể hiện mép hậu môn ;
– Khâu niêm mạc trực tràng để tránh tế bào ung thư di căn trong quy trình phẫu thuật .
– Sử dụng dao điện để cắt bỏ xung quanh niêm mạc trực tràng. Tiếp tục phẫu tích theo nguyên tắc TME xung quanh trực tràng cho đến khi vào trong ổ bụng, giải phóng trọn vẹn trực tràng. Nếu u cách rìa hậu môn 3 cm, việc cắt bỏ cơ thắt trong là thiết yếu .
– Bệnh phẩm được lấy ra qua hậu môn. Tạo miệng nối đại tràng với trực tràng còn lại hoặc ống hậu môn. Làm hậu môn tự tạo bảo vệ .

5.3. Kết quả phẫu thuật

– Tỷ lệ biến chứng 26 %, thường tương quan đến nhiễm trùng và rò miệng nối. Tỷ lệ rò miệng nối là 5,3 % 22 .
– Tỷ lệ diện cắt chu vi dương thế của TaTME thấp hơn phẫu thuật APR và tương tự với phẫu thuật LAR .
TaTME là phẫu thuật bảo đảm an toàn và khả thi, nhưng chỉ nên thực thi với những phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm tay nghề trong phẫu thuật nội soi xâm lấn tối thiểu và qua hậu môn .

BS. Lê Văn Thành – Bệnh viện K

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Ludwig, K. Sphincter-Sparing Resection for Rectal Cancer. Clinics in Colon and Rectal Surgery 20, 203–212 (2007).

2.  Dimitriou, N. Low rectal cancer: Sphincter preserving techniques-selection of patients, techniques and outcomes. WJGO 7, 55 (2015).

3.  Williams, N. S., Dixon, M. F. & Johnston, D. Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum: A study of distal intramural spread and of patients’ survival. British Journal of Surgery 70, 150–154 (2005).

4.  Pollett, W. G., Nicholls, R. J. & Chir, M. The Relationship Between the Extent of Distal Clearance and Survival and Local Recurrence Rates After Curative Anterior Resection for Carcinoma of the Rectum: Annals of Surgery 198, 159–163 (1983).

5.  Quirke, P., Dixon, M. F., Durdey, P. & Williams, N. S. LOCAL RECURRENCE OF RECTAL ADENOCARCINOMA DUE TO INADEQUATE SURGICAL RESECTION. The Lancet 328, 996–999 (1986).

6.  Stocchi, L. et al. Impact of Surgical and Pathologic Variables in Rectal Cancer: A United States Community and Cooperative Group Report. JCO 19, 3895–3902 (2001).

7.  Cipe, G., Muslumanoglu, M., Yardimci, E., Memmi, N. & Aysan, E. Intersphincteric Resection and Coloanal Anastomosis in Treatment of Distal Rectal Cancer. International Journal of Surgical Oncology 2012, 1–10 (2012).

8. Hoàng Mạnh Thắng. Nhận xét đặc thù lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị ung thư trực tràng quy trình tiến độ T3 – T4 tại bệnh viện K. ( Trường Đại học Y Thành Phố Hà Nội, 2009 ) .

9.  Spanos, C. P. Intersphincteric Resection for Low Rectal Cancer: An Overview. International Journal of Surgical Oncology 2012, 1–4 (2012).

10.  Schiessel, R., Karner-Hanusch, J., Herbst, F., Teleky, B. & Wunderlich, M. Intersphincteric resection for low rectal tumours. British Journal of Surgery 81, 1376–1378 (2005).

11.  Martin, S. T., Heneghan, H. M. & Winter, D. C. Systematic review of outcomes after intersphincteric resection for low rectal cancer. British Journal of Surgery 99, 603–612 (2012).

12.  Akagi, Y., Shirouzu, K., Ogata, Y. & Kinugasa, T. Oncologic outcomes of intersphincteric resection without preoperative chemoradiotherapy for very low rectal cancer. Surgical Oncology 22, 144–149 (2013).

13.  Tilney, H. S. & Tekkis, P. P. Extending the horizons of restorative rectal surgery: intersphincteric resection for low rectal cancer. Colorect Dis 0, 070621084454023-??? (2007).

14.  Saito, N. et al. Intersphincteric Resection in Patients with Very Low Rectal Cancer: A Review of the Japanese Experience. Diseases of the Colon & Rectum 49, S13–S22 (2006).

15.  Bretagnol, F. et al. Comparison of Functional Results and Quality of Life Between Intersphincteric Resection and Conventional Coloanal Anastomosis for Low Rectal Cancer. Diseases of the Colon & Rectum 47, 832–838 (2004).

16.  Qiu, H. et al. [Clinical application of anterior perineal plane for ultra-low anterior resection of the rectum]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 15, 47–50 (2012).

17.  Buess, G. et al. [Transanal endoscopic surgery of the rectum – testing a new method in animal experiments]. Leber Magen Darm 13, 73–77 (1983).

18.  Heidary, B., Phang, T., Raval, M. & Brown, C. Transanal endoscopic microsurgery: a review. Can J Surg 57, 127–138 (2014).

19.  Elmessiry, M. M. et al. Local excision of T1 and T2 rectal cancer: proceed with caution. Colorectal Dis 16, 703–709 (2014).

20.  Doornebosch, P. G. et al. Treatment of recurrence after transanal endoscopic microsurgery (TEM) for T1 rectal cancer. Dis Colon Rectum 53, 1234–1239 (2010).

21.  Hahnloser, D. et al. Transanal minimal invasive surgery for rectal lesions: should the defect be closed? Colorectal Dis 17, 397–402 (2015).

22.  Tuech, J.-J. et al. A step toward NOTES total mesorectal excision for rectal cancer: endoscopic transanal proctectomy. Ann Surg 261, 228–233 (2015).

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.