MỘT SỐ VẤN ĐỀ CẦN BIẾT VỀ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO | Bệnh viện

Rate this post

MỘT SỐ VẤN ĐỀ CẦN BIẾT VỀ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

PGS TS  Võ Văn Nho

1. Tổng quát :

Chấn thương sọ não là một rủi ro tiềm ẩn đe doạ đến sinh mạng người bệnh. Bệnh viện Chợ Rẫy mỗi năm nhận vào khoa cấp cứu khoảng chừng 22.000 trường hợp chấn thương sọ não. Ở Britain mỗi năm cứ 100.000 dân có 300 trường hợp phải nhập viện do chấn thương sọ não, trong số này có 9 trường hợp tử vong. Một số lượng tử trận gần như là tất yếu, một số ít khác đôi lúc hoàn toàn có thể phòng ngừa được. Nước Ta được Tổ Chức Y Tế Thế Giới ( WHO ) coi như là một vương quốc đứng đầu quốc tế về tai nạn đáng tiếc giao thông vận tải vào năm 2007 .

            Nguyên nhân chính gây chấn thương sọ não là tai nạn giao thông, rồi đến té ngã, tai nạn lao động, tai nạn bất cẩn hay thể thao. Số cấp cứu chấn thương sọ não tại bệnh viện Chợ Rẫy là 70-80% do tai nạn giao thông. Tử vong do tai nạn giao thông chiếm 60%, trong số này một nửa chết trước khi vào viện.

Để ngăn ngừa tai nạn đáng tiếc giao thông vận tải gây ra do chấn thương sọ não, nhiều vương quốc trên quốc tế đưa ra những giải pháp như trấn áp nồng độ cồn trong máu, mang đai thắt lưng khi ngồi xe hơi, đội mũ bảo hiểm khi tinh chỉnh và điều khiển xe gắn máy. Ở Nước Ta đang cố gắng nỗ lực vận dụng những giải pháp phòng ngừa trên nhưng hiệu suất cao vẫn chưa cao. Điều quan trọng là ý thức chấp hành luật lệ giao thông vận tải và thực thi lao lý ở nước ta còn nhiều hạn chế. Vì vậy, việc kéo giảm tai nạn thương tâm giao thông vận tải lúc bấy giờ còn gặp nhiều khó khăn vất vả .

2. Bệnh học :

Biến chứng chấn thương sọ não được chia thành hai loại : tổn thương não khu trú và lan tỏa hoặc tổn thương Open cùng lúc cả hai loại. Tổn thương ở não được xếp thành hai loại : nguyên phát và thứ phát như tổn thương sợi trục lan toả, máu tụ, phù não, thiếu máu não hoặc nhiễm trùng .
Trong chấn thương sọ não, cần phải được khám tổng lực khi người bệnh đến phòng cấp cứu, đặc biệt quan trọng nếu bệnh nhân có một đa chấn thương cần phải phát hiện sớm để có giải pháp can thiệp kịp thời như xuất huyết nội do tổn thương những tạng đặc trong ổ bụng, tràn máu màng phổi, vỡ xương chậu, gãy xương đùi …. Khi khám thần kinh cần phải theo những trình tự sau : Trí giác, dấu thần kinh xác định, dấu sống sót ( mạch, huyết áp, nhiệt độ và nhịp thở ), ngoài những, đau đầu là một tín hiệu rất quan trọng, có khi người bệnh chỉ có một tín hiệu đau đầu được bộc lộ do một thương tổn bên trong hộp sọ. Đặc biệt với một máu tụ ngoài màng cứng đơn thuần có kèm theo nứt sọ, trí giác trọn vẹn thông thường ( GCS = 15 ), chỉ có một tín hiệu đau đầu. Điều nầy rất thường gặp trong thực hành thực tế lâm sàng, nhưng thường thì khi có máu tụ hoặc dập phù não trong sọ thường làm cho trí giác giảm. Đánh giá trí giác dựa theo thang điểm Glasgow ( Glasgow Coma Scale ) .

GLASGOW COMA SCALES (GCS)

Mở mắt ( E )
Tự nhìn
Khi gọi
Khi kích thích đau
Không cung ứng
Đáp ứng hoạt động ( M )
Đáp ứng thông thường
Đáp ứng khi đau
Gập khi đau
Gồng mất vỏ
Gồng mất não
Không phân phối
Đáp ứng ngôn từ ( V )
Bình thường
Lú lẫn
Không đúng nghĩa
Không hiểu được
Không phân phối

4
3
2
1

6
5
4
3
2
1

5
4
3
2
1

E ( Eye ) ; M ( Motor ) ; V ( Verbal ) = E + M + V : thang điểm tốt nhất = 15 ; xấu nhất = 3
Trong chấn thương sọ não, cần phải nhìn nhận rất đầy đủ những tiêu chuẩn trong đó trí giác có một vai trò quan trọng. Nhiều tác giả dựa vào thang điểm Glassgow ( GCS ) phân loại chấn thương sọ não thành ba nhóm chính để thuận tiện theo dõi :
– Nhóm nhẹ : GCS từ 13 – 15
– Nhóm trung bình : GCS từ 9 – 12
– Nhóm nặng : GCS dưới 9
Tuy trí giác có một vai trò quan trọng nhưng không hề dựa vào trí giác thuần túy để tiên lượng thực trạng bệnh nhân. Muốn nhìn nhận tiên lượng bệnh nhân phải triển khai khá đầy đủ những tiêu chuẩn như dấu thần kinh khu trú, tín hiệu sống sót, những phản xạ nuốt, sặc, điện não đồ ( EEG ), mạch não đồ ( DSA ) hoặc Doppler mạch máu não, trong đó trí giác cũng góp một phần nhỏ cho tiên lượng bệnh nhân. Chính cho nên vì thế, nhìn nhận chết não ( brain death ) là một nhìn nhận tổng hợp của nhiều tiêu chuẩn trong đó có trí giác .
Phân chia trí giác thành ba nhóm cũng giúp cho những nhà lâm sàng thực thi kế hoạch theo dõi và chăm nom có hiệu suất cao hơn. Dựa vào nhóm nặng của thang điểm Glasgow, hầu hết những trường hợp nặng được khuyến nghị nên được đặt nội khí quản để thuận tiện trong công tác làm việc chăm nom và theo dõi tốt hơn .
Trong thực hành thực tế lâm sàng hàng ngày nhiều lúc trí giác không phải là một vai trò quyết định hành động trong chấn thương sọ não. Cũng có khi thể tích khối máu tụ tăng lên nhưng thực trạng trí giác không giảm, điều nầy có lẽ rằng do thể tích khối máu tụ tăng chậm làm cho não thích nghi dần nhưng màng não kích thích mạnh hơn nên đau đầu nhiều hơn ; thậm chí còn có những trường hợp thể tích khối máu tụ có tăng trên CT Scan mà trí giác vẫn cải tổ hơn. Vì vậy, không nên dựa vào trí giác một cách đơn độc để nhìn nhận tổng thể những tổn thương do chấn thương sọ não gây ra .

Nguyên nhân chấn thương sọ não kín:

  • Tai nạn giao thông
  • Tai nạn lao động
  • Tai nạn sinh hoạt
  • Tai nạn do thảm họa
  • Tai nạn xã hội
  • Chấn thương đầu do sinh đẻ

           Tổn thương đầu được chia làm hai khu vực:

  • Khu vực ngoài hộp sọ bao gồm:

+ Rách da đầu
+ Tụ máu dưới da đầu, thường > 16 tuổi
+ Tụ máu dưới lớp Galea : < 16 tuổi + Tụ máu dưới màng xương : chấn thương do sinh đẻ

  •  Khu vực từ hộp sọ vào trong bao gồm:

+ Nứt xương sọ
+ Vỡ lún sọ
+ Vỡ nền sọ
+ Máu tụ ngoài màng cứng
+ Máu tụ dưới màng cứng
+ Máu tụ trong não
+ Dập não : khu trú hoặc lan tỏa
. Khu trú : nhẹ hơn
. Lan tỏa : nặng hơn
+ Xuất huyết trong não thất :
. Lượng ít : hấp thu nhanh, hồi sinh nhanh
. Lượng nhiều : hấp thu chậm, hồi sinh chậm
+ Xuất huyết thân não :
. Nhỏ : hồi sinh nhanh
. Lớn : phục sinh chậm, nhiều di chứng
+ Tổn thương sợi trục lan tỏa : thường nặng, hoàn toàn có thể tử trận

3. Tổn thương khu trú :

3.1. Dập và rách vỏ não :

Dập và rách nát vỏ não thường xảy ra tại nơi va chạm trực tiếp vào đầu hoặc ở phía đối lập ( contre-coup ). Vị trí thường gặp nhất là thùy trán và thùy thái dương. Dập vỏ não hoàn toàn có thể xảy ra nhiều nơi hoặc cả hai bên. Đối với những dập não nhỏ trí giác ít bị tác động ảnh hưởng, ngoại trừ những trường hợp có máu tụ tại vùng dập não tạo ra khối choán chỗ làm cho trí giác bị suy sụp. Dập não nếu chỉ khu trú ở một vùng não nhỏ thường ít tác động ảnh hưởng đến trí giác ; Nếu dập não lan rộng làm di lệch đường giữa và phù não nhiều, hôn mê hoàn toàn có thể xảy ra ngay sau tai nạn đáng tiếc và đôi lúc gây thoát vị não. Trong trường hợp nầy nếu can thiệp kịp thời thì kỳ vọng sống vẫn còn nhiều khó khăn vất vả và di chứng rất nặng nề nếu năng lực cứu sống hoàn toàn có thể vượt qua được. Đây là một loại thương tổn thường gặp do biến chứng của chấn thương sọ não, những biến chứng dập não xảy ra không phải chỉ ở một vùng não mà hoàn toàn có thể gặp ở nhiều vùng khác nhau như hai thùy trán, hai thuỳ thái dương, đôi lúc Open cùng lúc cả thuỳ trán và thùy thái dương hoặc dập não hoàn toàn có thể Open chậm hơn ngay trên vùng não thông thường đã được chụp CT Scan trước đó .
Dập não vùng trán nhiều lúc Open một bên hoặc cả hai bên sau chấn thương sọ não. Dập não vùng nầy hoàn toàn có thể do chấn thương trực tiếp hoặc chấn thương gián tiếp, tuy nhiên, nếu chấn thương gián tiếp ( contre-coup ) thường dập não lớn và phù não lan rộng làm tác động ảnh hưởng đến trí giác, bệnh nhân thường đi vào hôn mê nhanh gọn hoặc mê ngay sau chấn thương. Nếu dập não lan đến vùng trụ trước bao trong có làm yếu hoặc liệt hoạt động chân và tay, nhiều lúc gây tụt não dưới liềm, rủi ro tiềm ẩn dẫn đến tử trận .
CT Scan có vai trò quan trọng để chẩn đoán dập não, so với dập não do chấn thương khi chụp CT Scan không cần bơm thuốc cản quang cũng đủ cung ứng những thông tin thiết yếu để nhìn nhận thương tổn dập não và phù não
Đa số dập não vùng trán một bên hay cả hai bên thường điều trị bảo tồn theo những nguyên tắc sau :
– Đặt nội khí quản nếu bệnh nhân có thang điểm GCS dưới 9 điểm để bảo vệ đường hô hấp thông suốt và thuận tiện hút toàn bộ những chất dãi và dịch trong miệng, nguyên do gây tắc đường hô hấp trên .
– Dùng thuốc chống phù não như : Manitol 20 % với liều dùng 1 g – 1,5 g / kg
– Thở 02 từ 3 – 6 l / phút hoặc thở máy tương hỗ nếu bệnh nhân có p02 dưới 90
– Nếu bệnh nhân không nằm yên cần phải dùng Barbiturate hoặc Propofol để làm giảm áp lực đè nén trong sọ và giảm tiêu thụ 02
– Nếu thực trạng phù não lan rộng và trí giác giảm, yếu tố ngoại khoa được đặt ra ở thời gian nầy. Mổ Ruột mở rộng sọ giải áp là một giải pháp làm giảm áp lực đè nén trong sọ nhanh gọn, mang lại hiệu suất cao cao .
Dập não tương quan đến những vùng trung gian nhân đuôi ( caudate ), nhân bèo ( putamen ), nhân bèo nhạt ( globus pallidus ), đồi thị ( thalamus ) và vùng hạ đồi ( hypothalamus ). Đa số những thương tổn dập não ở vị trí sâu sau chấn thương sọ não, chiếm một tỉ lệ dưới 2 %. Ngay tại vùng nầy rất nhiều mạch máu xuyên, do đó, dễ xảy ra xuất huyết thứ phát do những mạch máu bị kéo căng và phối hợp một lực xoay quá mạnh làm xé rách nát những mạch máu xuyên nhỏ. Điều nầy không tương quan đến những đường nứt sọ và dự hậu của những thương tổn nầy thường xấu hơn những loại máu tụ khác trong sọ. Các thương tổn vùng nầy có tương quan đến những tín hiệu ngoại tháp, đôi lúc cũng tương quan đến liệt hoạt động do tổn thương lan đến vùng bao trong thấp. Nếu tổn thương vùng đồi thị làm ảnh hưởng tác động đến rối loạn cảm xúc ; nếu mất trí giác lê dài là do tổn thương mạng lưới hệ thống lưới .

                    Dập não xuất huyết vùng thùy trán 2 bên ( bên phải > bên trái )

                             Dập não trán thái dương bên phải và trán bên trái

3.2. Máu tụ trong sọ :

Chảy máu trong sọ hoàn toàn có thể xảy ra bên ngoài hoặc bên trong màng cứng. Máu tụ bên trong màng cứng thường Open hỗn hợp cả hai dưới màng cứng và trong não. Tùy theo mức độ tổn thương hoàn toàn có thể ở dưới màng cứng với luợng máụ ít, còn bên trong não lượng máu tụ nhiều hoặc ngược lại. Tổn thương não là nguyên do trực tiếp hoặc gián tiếp dẫn đến tụt não thùy thái dương hoặc tụt hạnh nhân tiểu não .
Tần xuất máu tụ chiếm tỉ lệ khác nhau như sau :
+ Máu tụ ngoài màng cứng : 27 %
+ Dưới màng cứng :
– Dưới màng cứng đơn thuần : 26 %
– Trong não có hoặc không kèm dưới màng cứng : 38 %
– Ngoài màng cứng tích hợp dưới màng cứng : 8 %

3.3. Máu tụ trong não :

Máu tụ trong não đôi lúc có kèm theo máu tụ dưới màng cứng và tổn thương dập nát thùy não. Khu vực bị tổn thương thường gặp nhất là thùy trán và thùy thái dương có tương quan đến chảy máu vào trong nhu mô não .
Thùy não dập nát là một thuật ngữ miêu tả máu tụ trong não phối hợp với mô não hoại tử rồi vỡ vào khoang dưới màng cứng để tạo thành một lớp máu tụ dưới màng cứng
Các triệu chứng lâm sàng tuỳ thuộc vào khối máu tụ trong thuỳ não, nói chung máu tụ trong não hầu hết không có khoảng chừng tỉnh và thường mê ngay sau chấn thương. CT Scan phải được thực thi ngay khi nhập viện để tầm soát tổng thể những thương tổn bên trong hộp sọ. Đa số những trường hợp máu tụ trong não xảy ra ngay sau chấn thương đầu, đôi lúc cũng hoàn toàn có thể hình thành khối máu tụ chậm từ vài giờ đến 3 tuần sau chấn thương. Máu tụ trong não Open thường nhất là trong tuần lễ đầu. Theo kinh nghiệm tay nghề riêng của chúng tôi, máu tụ trong não thường xảy ra trong 72 giờ đầu sau chấn thương sọ não. Với 25 % CT Scan tiên phong là thông thường và trên 50 % có xuất huyết trong não ngay từ CT Scan tiên phong và CT Scan cần phải được chụp lại vào ngày thứ hai, thứ ba hoặc sớm hơn nhưng điều nầy cũng phải tuỳ thuộc vào lâm sàng, nếu thực trạng trí giác không cải tổ CT Scan phải được khuyến nghị chụp lại để tầm soát những thương tổn khác hoăc thương tổn cũ đã tăng trưởng thêm, nhiều lúc phù não ngày càng tăng đơn thuần. Nói chung, phẫu thuật giải ép thường được khuyến nghị trong loại thương tổn nầy .

               

                                                Máu tụ trong não vùng thái dương đính bên trái

                              

                                             Máu tụ trong não vùng thái dương bên trái

3.4. Máu tụ dưới màng cứng :

Trong đa phần bệnh nhân khi bị va chạm trực tiếp vào đầu hoàn toàn có thể làm rách nát tĩnh mạch bắt cầu ( bridging veins ) đổ vào xoang tĩnh mạch ngay trên mặt phẳng vỏ não tạo ra máu tụ dưới màng cứng, không có tổn thương dập vỏ não hoặc rách nát vỏ não kèm theo. Trong trường hợp nầy đôi lúc có khoảng chừng tỉnh giống như máu tụ ngoài màng cứng. Để chẩn đoán đúng chuẩn cần phải chụp CT Scan. Đa số những trường hợp máu tụ dưới màng cứng thường đi kèm dập não hoặc rách nát vỏ não gây phù não khu trú hoặc lan rộng và mê ngay sau chấn thương .
Máu tụ dưới màng cứng được xếp thành ba thời kỳ : cấp, bán cấp và mãn tính. Nếu dựa vào thời hạn nhiều tác giả đã thống nhất phân loại : Trước 72 giờ là cấp tính ; Từ giờ thứ 72 đến tuần lễ thứ ba là bán cấp và sau 3 tuần lễ được xếp loại mãn tính. Bảng phân loại máu tụ dưới màng cứng theo thời hạn nhằm mục đích nhìn nhận tiên lượng của bệnh nhân. Đối với máu tụ dưới màng cứng bán cấp và mãn tính có tỉ lệ sống cao và tiên lượng tốt hơn ; Còn máu tụ dưới màng cứng cấp tính tỉ lệ tử trận từ 30 đến 90 %, do máu tụ dưới màng cứng thường kèm theo dập và phù não có ảnh hưởng tác động nhiều đến thân não và thường dễ dẫn đến tụt não

                        

                                                  Máu tụ dưới màng cứng mãn tính bên phải

                     

                                                           Máu tụ dưới màng cứng cấp tính bên phải

3.5. Máu tụ ngoài màng cứng :

Vỡ xương sọ thường gây ra máu tụ ngoài màng cứng do xé rách nát nhánh nhỏ của động mạch màng não giữa. Vị trí của máu tụ thường xảy ra vùng thái dương, thái dương-đỉnh hoặc vùng trán. Đôi khi máu tụ ngoài màng cứng hoàn toàn có thể do tổn thương xoang tĩnh mạch dọc trên và xoang ngang. Khối máu tụ ngoài màng cứng được tạo thành một khối máu tụ hình thấu kính trên CT Scan với đậm độ cao trong đa phần những trường hợp. Một nguồn chảy máu khác từ những mạch máu trong xương xốp nằm giữa hai bản xương sọ do đường nứt sau chấn thương cũng hoàn toàn có thể gây máu tụ ngoài màng cứng. Đối với máu tụ ngoài màng cứng mà nguồn chảy máu từ xương xốp, hầu hết tạo thành một khối lượng máu tụ ở mức độ từ 30 đến 60 ml, trong những trường hợp nầy mô não bị chèn ép chậm theo thời hạn, do đó khoảng chừng tỉnh hoàn toàn có thể lê dài. Đối với những trường hợp nguồn chảy máu từ nhánh động mạch màng não giữa hoặc từ xoang tĩnh mạch thường khối máu tụ lớn nhanh, não không kịp thời gian để bù trừ, do đó, khoảng chừng tỉnh rất ngắn, đôi khi không kịp thời gian để can thiệp phẫu thuật. Loại máu tụ nầy xảy ra ở người lớn nhiều hơn ở trẻ nhỏ do :
– Thứ nhất, ở người lớn màng cứng dính chặt vào bản trong xương sọ, nên màng cứng thường không bị trượt khi xương sọ bị nứt, do đó dễ làm rách nát nhánh nhỏ của động mạch màng não giữa
– Thứ hai, màng cứng ở trẻ nhỏ chưa dính chặt vào bản trong xương sọ, do đó khi xương sọ bị nứt màng cứng hoàn toàn có thể tách ra và trượt thuận tiện nên ít khi bị xé rách nát những nhánh của động mạch màng não giữa .
Như vậy, máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ nhỏ và người già ít hơn ở lứa tuổi còn trẻ và trung niên. Ở trên lều, máu tụ ngoài màng cứng ít hơn so với máu tụ dưới màng cứng ; trái lại, dưới lều máu tụ ngoài màng cứng thì gặp nhiều hơn máu tụ dưới màng cứng. Máu tụ ngoài màng cứng hố sau nguồn chảy máu phần đông từ những tĩnh mạch, vì ở hố sau tĩnh mạch màng cứng nhiều hơn là động mạch màng cứng. Ở hố sau có ba động mạch màng não quan trọng, động mạch màng não sau và trước, nhánh của động mạch cột sống xuất phát tại lỗ chẩm, nhánh màng não của động mạch chẩm. Máu tụ ngoài màng cứng hố sau xảy ra ít hơn trên lều là nhờ vào thành dày của xương chẩm và mô mềm dày vùng cổ nên lực va chạm cũng bị giảm nhẹ ; Vả lại, khi động mạch bị tổn thương thường phải có một lực va chạm mạnh, cho nên vì thế, đa phần máu tụ ngoài màng cứng hố sau thường do tổn thương tĩnh mạch .
Đối với máu tụ ngoài màng cứng hố sau cần phải được can thiệp phẫu thuật kịp thời do ùn tắc lưu thông dịch não tuỷ làm tăng áp lực đè nén trong sọ sớm dễ dẫn đến thoát vị hạnh nhân tiểu não. Đau đầu vùng chẩm và dưới chẩm là tín hiệu thường gặp của máu tụ hố sau. Đau đầu càng lúc càng tăng, đau không dễ chịu và những thuốc giảm đau phần nhiều không hiệu suất cao. Nếu dùng ngón tay gõ nhẹ vào dưới chẩm gây đau kinh hoàng. Nếu máu tụ hố sau xảy ra ở trẻ nhỏ, thường kích thích đau đầu quá mạnh làm cho những em không hề chịu nổi và phải hô hoán kinh hoàng .

                                 

                             Máu tụ ngoài màng cứng ở trán và đính bên phải

                              Máu tụ ngoài màng cứng thái dương bên trái

                                     Máu tụ ngoài màng cứng hố sau và trên lều bên phải

3.6. Tụt hạnh nhân tiểu não và tụt não thùy thái dương :

Khi có tổn thương mô não do chấn thương sẽ dẫn đến dập và phù não làm di lệch đường giữa. Ngay những máu tụ trên lều cũng gây ra di lệch đường giữa dẫn đến áp lực đè nén trong sọ tăng, tác động ảnh hưởng đến tụt não thùy thái dương qua khe lều bên, chèn ép thân não và tổn thương thân não. Nếu phù não hai bán cầu đại não làm tụt não qua khe lều TT .
Khi tụt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm gây chèn ép thân não thấp gây ngừng thở rồi ngừng tim trong một thời hạn sau

3.7. Nhiễm trùng :

Rách màng não là một con đường thuận tiện hoàn toàn có thể gây ra nhiễm trùng rất cao. Điều này hoàn toàn có thể xảy ra chậm sau chấn thương sọ não. Viêm màng não hoàn toàn có thể tăng trưởng chậm sau nhiều tháng, nhiều năm .

3.8 Vỡ nền sọ :

Vỡ sàn sọ có tương quan đến chảy dịch não tuỷ ra mũi do vỡ thành sau xoang trán hoặc thường thì hơn là vỡ mảnh sàn cũng có tương quan đến mảng dạng sàn và những tế bào xương sàn kế cận ; Còn vỡ xương đá cũng gây ra chảy dịch não tuỷ ra tai qua vòi Eustach. Vỡ sàn sọ trước và sàn sọ giữa thường gặp trong chấn thương sọ não, khi đề cập đến vỡ sàn sọ giữa thường có tương quan đến vỡ xương đá. Vỡ xương đá cũng gặp trong trường hợp vỡ theo chiều dọc hoặc vỡ ngang của xương đá, vỡ ngang xương đá thường tác động ảnh hưởng đến dây thần kinh số VIII làm ù tai lê dài, thậm chí còn điếc trọn vẹn tai bị tổn thương. Vỡ xương đá nhiều lúc tác động ảnh hưởng đến liệt dây thần kinh số VII ngoại biên ; Đa số những trường hợp liệt dây thần kinh số VII do chấn thương thường năng lực phục sinh cao. Nếu liệt dây thần kinh số VII ngay sau chấn thương thì năng lực phục sinh chậm hoặc có 1 số ít ít trường hợp không phục sinh hoặc phục sinh không trọn vẹn. Nếu liệt dây thần kinh VII Open một vài ngày sau chấn thương, thường do khối máu tụ chèn ép hoặc do phù nề dây VII, thường có năng lực phục sinh trọn vẹn. Đa số những trường hợp vỡ sàn sọ giữa có chảy dịch não tủy ra tai thường tỉ lệ ngừng chảy tự nhiên chiếm trên 80 %
Vỡ xương đá về lâm sàng rất quan trọng thường có tương quan đến chấn thương sọ mặt. Xương đá hoàn toàn có thể bị tổn thương bởi một lực truyền từ lồi cầu xương hàm dưới hoặc vỡ xương nầy lan đến chẩm hoặc xương thái dương. Xương đá là một cấu trúc đặc với một lực va chạm mạnh nhiều lúc cũng không làm vỡ xương đá. Đa số vỡ xương đá là loại vỡ theo chiều dọc song song với bờ xương đá. CT Scan đầu cho thấy rõ đường vỡ. Máu được thấy trong ống tai giữa và tế bào xương chũm .
Trong một số ít nhỏ trường hợp vỡ xương đá có đường vỡ ngang, đi qua trục dọc bờ xương đá. Vỡ nầy hầu hết có tương quan đến mất thính lực hoặc chóng mặt do tổn thương ốc tai, tiền đình hoặc những ống bán khuyên và ống tai trong. Thính lực cũng hoàn toàn có thể bị tổn thương do vỡ toác hành lang cửa số tròn hoặc hành lang cửa số bầu dục. Dây thần kinh mặt trong trường hợp nầy cũng hoàn toàn có thể bị tổn thương. Vỡ xương đá thường có tương quan đến chảy dịch não tủy ra tai ; nếu chảy dịch não tủy ra mũi là do dịch não tủy chảy dọc theo vòi Eutache vào trong xoang mũi. Trong trường hợp có tổn thương hố hầu hoàn toàn có thể Open huyết khối tĩnh mạch hầu .
CT Scan hoàn toàn có thể chẩn đoán được vỡ xương nhờ cắt lát mỏng dính theo chiều dọc và ngang

Vỡ sàn sọ trước thường đường vỡ xương đi qua mảnh sàn làm tổn thương dây thần kinh khứu giác (dây I). Đa số tổn thương dây I ít có khả năng hồi phục và hầu như để lại di chứng mất mùi vĩnh viễn. Vỡ sàn sọ trước đôi khi chảy dịch não tủy qua một hoặc hai lỗ mũi, với trên 50% dịch não tủy ngưng chảy tự nhiên từ một đến hai tuần lễ sau chấn thương. Nếu sau 3 tuần lễ dịch não tủy không ngừng chảy, nguy cơ viêm màng não có thể xảy ra, can thiệp phẫu thuật để bít lỗ dò qua màng não phải được thực hiện sớm.

Nếu vỡ sàn sọ kèm gãy xương hàm trên kiểu Lefort II hoặc gãy Lefort III, phần nhiều những loại gãy nầy làm tổn thương những nhánh động mạch của hệ cảnh ngoài, nhất là động mạch hàm trong và động mạch mặt, dễ gây mất máu và nhiều lúc dẫn tới sốc. Vì vậy, khi một lượng máu lớn tràn vào họng dễ gây ùn tắc đường hô hấp trên làm cho bệnh nhân ngưng thở. Đây là một khuyến nghị bắt buộc phải đặt nội khí quản hoặc mở khí quản để bảo vệ đường hô hấp trên luôn được thông suốt và như vậy, máu, nước dãi không có năng lực trào ngược vào đường hô hấp trên
Trong những trường hợp có chỉ định mổ máu tụ trong sọ kèm gãy Lefort II hoặc III, nên mở khí quản trước khi mổ hoặc sau khi mổ được theo dõi tại hậu phẫu hoặc phòng hồi sức được bảo đảm an toàn hơn .

3.9 Vỡ lún sọ :

Vỡ lún sọ được định nghĩa khi bản ngoài xương sọ nằm dưới bản trong so với xương sọ thông thường chung quanh. Thông thường những vỡ lún sọ không được nhìn nhận vừa đủ trên những phim X quang sọ thường qui ; Trong trường hợp ngay trên vùng đầu có hoài nghi một vỡ lún sọ, nên triển khai một X quang sọ tiếp tuyến tại vùng đó .
Lún sọ sau chấn thương sọ não, nhiều lúc vùng lân cận của lún sọ bị rách nát da đầu hoặc không. Một lún sọ kín nhiều lúc kèm theo vỡ những xương vùng mặt, trong trường vỡ lún sọ kín hoặc vỡ hỗn hợp, màng cứng nằm ngay dưới xương vỡ vẫn còn nguyên vẹn, đôi lúc có dập nhẹ hoặc rách nát màng cứng tại vùng nầy .
Vỡ lún sọ thường gặp vùng trán và vùng đính, đây là hai khu vực nhô ra của hộp sọ nên khi rơi tự do thường dễ bị va chạm trước. Vùng trán là một vùng ít bị ảnh hưởng tác động đến công dụng. Đôi khi vỡ lún sọ không vượt qua bản trong của xương sọ không thiết yếu phải can thiệp ngoại khoa. Nếu vỡ lún sọ vùng nầy mà bên dưới có dập và phù não, đôi lúc có bộc lộ rối loạn tinh thần kiểu của thuỳ trán, can thiệp ngoại khoa sớm là thiết yếu
Đối với trường hợp vỡ lún sọ vùng trán – đính thường Open những tín hiệu lâm sàng như liệt hoặc yếu nửa người đối bên, đôi lúc nặng hơn có một vài bộc lộ của nói khó ( dysarthria ) thậm chí còn không nói được ( aphasia ). Vì đây là một vùng có công dụng quan trọng, vùng trước rãnh TT, một vùng hoạt động vỏ não ( hồi trán lên ), liệt ở vùng nầy thường liệt không đồng đều. Vì vậy, chẩn đoán có giá trị cao nhất là CT Scan sọ não có mở cửa sổ xương để khảo sát rất đầy đủ những cụ thể của xương sọ mà không cần bơm thuốc cản quang. Trong những trường hợp nầy cần phải được phẫu thuật sớm để vô hiệu xương sọ đè ép mô não hoặc tạo hình lại xương sọ bằng Methyl methacrylate ( xi-măng xương ) hoặc bằng Titanium mesh, đôi lúc hoàn toàn có thể tạo hình bằng xương mào chậu, xương mác hoặc xương sườn ( autograft ) nếu thực trạng vết thương sạch. Trong trường hợp nếu bể lún sọ kín, vết thương sạch, sau giải phóng chèn ép hoàn toàn có thể đặt lại xương sọ vỡ vào vị trí cũ .
Vỡ lún sọ, theo ý niệm xương sọ lún chèn ép vỏ não, vùng vỏ não bị chèn ép sẽ tạo thành mô xơ, chính đây là nguồn gốc gây ra động kinh. Nhưng theo một số ít những tác giả cho rằng tỉ lệ động kinh ở những trường hợp mổ và không mổ vẫn như nhau. Do dó, quan điểm nầy vẫn còn nhiều bàn cãi. Nhưng nếu có những dấu chứng về thần kinh do lún sọ gây ra bắt buộc phải can thiệp ngoại khoa .

                                 

Vỡ lún sọ trán-đính bên trái

4. Tổn thương lan tỏa :

4.1. Tổn thương sợi trục lan tỏa :

Với một lực mạnh tác động ảnh hưởng vào đầu hoàn toàn có thể gây ra tổn thương cơ học đến sợi trục ngay. Rồi 48 giờ sau, mức độ tổn thương thêm xảy ra do phóng thích dẫn truyền độc tố kích thích thần kinh làm tích tụ quá mức Ca2 + trong tế bào và làm bùng nổ mạng lưới hệ thống phospholipid .
Nếu quan sát não qua mắt trần coi như trọn vẹn thông thường và trong 1 số ít bệnh nhân được cắt não qua giải phẫu bệnh cho thấy có bộc lộ xuất huyết nhỏ ở thể chai hoặc cuống tiểu não trên .
Những bộc lộ vi thể của sợi trục tùy thuộc vào mức độ nặng hoặc tổn thương lê dài sự sống .

 4.2. Phù não :

       

Điều này hoàn toàn có thể Open tổn thương khu trú hoặc không. Phù não hoàn toàn có thể do xung huyết hoặc do ngày càng tăng quá mức dịch trong và ngoài tế bào. Nhưng chính sách đúng chuẩn chưa được biết rõ .

4.3. Thiếu máu não :

Thiếu máu não cũng thường xảy ra sau chấn thương đầu nặng và cũng gây ra hoặc thiếu oxy não hoặc làm suy giảm áp lực đè nén tưới máu não ( CPP ). Sau chấn thương sọ não, chính sách tự điều hòa ở não thường bị tác động ảnh hưởng làm huyết áp giảm dần, dẫn đến hậu quả nặng nề hơn. Khi tích tụ quá nhiều góc tự do và dư thừa glutamate hoàn toàn có thể làm tổn thương tế bào thần kinh .

            

4.4. Chấn động não:

Chấn động não được định nghĩa như thể một hội chứng lâm sàng biểu lộ tổn thương công dụng thần kinh ngay sau chấn thương như làm đổi khác trí giác, rối loạn thị lực, cảm xúc và hoạt động do lực ảnh hưởng tác động vào đầu
Mô tả tầm cỡ của chấn động não về cơ bản là một hội chứng có năng lực hồi sinh mà không tìm thấy tổn thương bệnh học như Ommaya và Gennarelli ( 1974 ) diễn đạt như một chia độ bao quát của chấn động não, nếu thực trạng càng nặng hơn thường có tương quan đến sự không bình thường cấu trúc trong não. Trong trường hợp chấn động não nhẹ, thường bệnh nhân vẫn tỉnh táo nhưng đôi lúc có một vài bộc lộ rối loạn tính năng trong thời điểm tạm thời
Chấn động não được chia làm bốn độ để thuận tiện theo dõi và điều trị :

–  Độ 1 : Đây là một thể nhẹ nhất chỉ biểu hiện lú lẫn và mất định hướng thoáng qua mà không có liên quan đến mất trí nhớ

– Độ 2 : Trường hợp nầy có lú lẫn ngay lúc đầu kèm theo mất trí nhớ sau 5 tới 10 phút. Loại thương tổn nầy thường gặp trong chấn thương thể thao, các cầu thủ, nếu khám ngay sau chấn thương thì các cầu thủ nầy sẽ nhớ lại ngay trước chấn thương, nhưng 4 hoặc 10 phút sau họ không còn nhớ nữa

– Độ 3 : Lú lẫn và mất trí nhớ xuất hiện cùng lúc dù bệnh nhân vẫn tỉnh táo. Dù mất trí nhớ sau chấn thương nhưng cũng không nhớ lại sư việc xảy ra trước chấn thương. Có lẽ do cơ chế lực tăng tốc và giảm tốc đột ngột làm tổn thương bán cầu đại não hơn là thân não

– Độ 4 : Trường hợp nầy mất trí giác sau chấn thương kèm theo một vài mức độ mất trí nhớ trước và sau chấn thương. Mất trí nhớ sau chấn thương có thể ngắn hay dài tùy theo mức độ nặng hay nhẹ của tổn thương. Vì chấn động não có thể ảnh hưởng lên toàn cơ thể như nhịp tim chậm, tăng huyết áp, ngưng thở, dãn đồng tử hoặc nhão cơ do thay đổi trí giác

Đối với bệnh nhân bị chấn động não ít có tương quan đến bệnh học thần kinh. Di chứng sau chấn động não thường có những triệu chứng chủ quan như niềm tin không tập trung chuyên sâu, căng thẳng mệt mỏi, tăng thính lực, chóng mặt và thường đậm cá tính biến hóa một cách tế nhị sau chấn thương đầu nhẹ .
Những biểu lộ trên CT Scan và MRI não ít xảy ra so với chấn động não và đa phần là thông thường. Trong trường hợp độ 4, đôi lúc hoàn toàn có thể tìm thấy một vài chấm xuất huyết nhỏ trên CT Scan hoặc MRI não qua những lát cắt mỏng mảnh
Một số nguyên tắc điều trị nội khoa :
– Dùng những loại thuốc giảm đau đầu như Paracetamol …
– Nằm nghĩ trong tuần lễ đầu sau chấn động não
– Cần nhìn nhận lại ở não bằng CT Scan không bơm thuốc cản quang để tìm những thương tổn nhỏ Open muộn

Một số thứ tự ưu tiên trong khám xét và cấp cứu đa chấn thương :

Bệnh nhân khi nhập viện với một đa chấn thương trong thực trạng hôn mê, yên cầu phải cấp cứu khẩn cấp, người thầy thuốc phải biết thứ tự ưu tiên trong việc nhìn nhận và chăm nom .

5. Cấp cứu và chăm sóc ngay khi nhập viện :

5.1. Kế hoạch chăm sóc :

Khám xét tổng lực
Cứu chữa khẩn cấp và ưu tiên đường thở
Khám xét, nhìn nhận lại thương tổn qua lâm sàng, cận lâm sàng
Xác định chẩn đoán
Chọn lựa chiêu thức điều trị

5.2. Ưu tiên cấp cứu :

– Cố định cột sống cổ ngay từ đầu cho đến khi có hiệu quả X-quang cột sống cổ
– Làm thông đường thở : hút dịch trong miệng và hút qua mũi
– Nếu cần đặt nội khí quản hoặc mở khí quản khi có vỡ xương hàm trên hoặc hàm dưới
– Bảo đảm thông khí và nhịp thở :
– Thông khí đủ
– Thông khí hổ trợ nếu có đặt nội khí quản
– Oxy hổ trợ khởi đầu
– Kiểm soát chảy máu, bảo vệ tuần hoàn ( huyết áp tâm thu > 9 )
– Điều trị sốc tích cực để cải tổ tưới máu não ( huyết áp tâm thu > 9 )
– Chặn đứng nguồn chảy máu bên ngoài nếu có
– Đánh giá những dấu thần kinh nhanh như : sự tỉnh táo, giọng nói, đau, phân phối đúng mực hay không .
Tất cả những giải pháp khám xét khởi đầu và cứu chữa bệnh nhân phải thực thi song song .

5.3. Chỉ định chụp X-quang sọ :

Tất cả những chấn thương đầu phải được chụp X-quang sọ, nhằm mục đích nhìn nhận những thương tổn của xuơng sọ :
– Bề xương sọ và lún sọ
– Đường nứt sọ
– Rạn khớp sọ
– Vỡ sàn sọ trước và giữa
– Các vật lạ trong sọ như đất, cát, kim khí, những mảnh gỗ …
– Các nốt vôi trong sọ
– Hình dạng không bình thường của hố yên
– Khí trong sọ
Trong trường hợp chỉ định chụp CT Scan đầu ngay khi vào viện thì không thiết yếu phải chụp X-quang sọ vì khi chụp CT Scan đầu thường có mở cửa sổ xương để khảo sát không thiếu tổn thương xương sọ .

5.4. Nguyên tắc chỉ định chụp CT Scan đầu trong chấn thương sọ não :

– GCS < 13 điểm - Dấu thần kinh như yếu, liệt ½ người, lác mắt . - Chóng mặt, lú lẫn ( GCS 13-14 lê dài > 2 giờ )
– Đau đầu lê dài và ói
– Động kinh
– Vỡ xương sọ : đã rõ hoặc hoài nghi
– Vết thương có trào mô não ra ngoài hộp sọ
– Có tổn thương bất kể dây sọ
– Vỡ sàn sọ : chảy dịch não tủy ra mũi và tai
– Đánh giá sau mổ

5.5. Tiêu chuẩn nhập viện của chấn thương đầu :

– Lú lẫn hoặc giảm trí giác ( GCS < 13 điểm ) - Đau đầu lê dài và ói - Không nhìn nhận được trên lâm sàng như có rượu, động kinh - Vỡ xương sọ - Vỡ sàn sọ - Khí trong hộp sọ - Có xuất huyết nhỏ ( < 20 gr ) bên trong hộp sọ - Xuất huyết trong não thất - Xuất huyết thân não - Xáo trộn tinh thần - Có không bình thường trên CT Scan đầu - Có xuất huyết khoang màng nhện - Dập não khu trú và nhỏ - Động Kinh

6. Điều trị :

Điều trị chấn thương sọ não nhằm mục đích đạt tới hai tiềm năng quan trọng : 1 ) Điều chỉnh áp lực đè nén trong sọ ( ICP = IntraCranial Pressure ) ; 2 ) Điều chỉnh áp lực đè nén tưới máu não ( CPP = Cerebral Perfusion Pressure ) Điều trị chấn thương sọ não nặng thường tương quan đến tăng áp lực đè nén trong sọ, một rủi ro tiềm ẩn hoàn toàn có thể dẫn đến tử trận. Như vậy phải vận dụng nhiều giải pháp làm cho đại não và tiểu não mềm mại và mượt mà, có nghĩa là làm cho áp lực đè nén trong sọ trở lại số lượng giới hạn thông thường. Phương pháp hiệu suất cao nhất là vô hiệu khối máu tụ trong sọ hoặc dẫn lưu dịch não tuỷ hoặc lan rộng ra hộp sọ để giải áp. Điều quan trọng là phải duy trì áp lực đè nén trong sọ dưới 15 mmHg ( theo Marshall, 1980 ) ; còn theo tác giả Miller, 1981 cho rằng tỉ lệ tử trận cao khi áp lực đè nén trong sọ vượt quá 20 mmHg. Điều quan trọng là phải cân đối áp lực đè nén trong sọ và bảo vệ được áp lực đè nén tưới máu não luôn > 70 mmHg cũng như phối hợp với nhiều giải pháp khác để bảo vệ bộ não. Thời gian vàng là một tiêu chuẩn cấp thiết không phải để cứu sống người bị chấn thương sọ não mà còn làm cho chất lượng sống luôn được tốt hơn .

Điều trị chấn thương sọ não:

   1. Điều trị nội khoa:

– Giảm áp lực đè nén trong sọ
– Giữ thông số kỹ thuật tưới máu não luôn thông thường ( > 70 mmHg )
– Gây ngủ bằng Barbiturate hoặc Propofol
– Dung dịch ưu trương : Mannitol 20 %
– Liệu pháp hạ thân nhiệt
– Tăng thông khí
– Giữ không thay đổi huyết áp

   2. Điều trị ngoại khoa:

          –   Mở rộng sọ giải p

– Loại bỏ máu tụ trong sọ nếu có chỉ định
– Dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài
– Làm sạch vết thương sọ não
– Mổ Ruột lún sọ hở hoặc kín

Một số biện pháp làm giảm áp lực trong sọ:

6.1 Phẫu thuật loại bỏ khối máu tụ trong sọ:

Máu tụ trong sọ là một nguyên do gây tăng áp lực đè nén trong sọ, nếu lấy đi khối máu tụ bằng giải pháp ngoại khoa sẽ mang lại hiệu suất cao tốt nhất làm cho áp lực đè nén trong sọ giảm. Máu tụ thường xảy ra ngay sau chấn thương sọ não và sẽ được điều trị ngay ở thời gian còn năng lực cứu chữa được, có khoảng chừng 10 % máu tụ trong sọ Open chậm .

6.2 Dẫn lưu dịch não tuỷ :

Đặt một ống dẫn lưu mềm bằng silicon vào trong não thất để làm giảm áp lực đè nén trong sọ là một giải pháp mang lại hiệu suất cao cao ngay sau đó. Ống dẫn lưu sẽ được mở mỗi 4 giờ để giữ áp lực đè nén trong sọ luôn < 20 mmHg

6.3 Mở rộng sọ giải áp:

Mở rộng sọ giải áp thuỳ trán hai bên hoặc thái dương – trán – đính một bên hoặc hai bên tuỳ theo thương tổn đã được nhiều tác giả đống ý và vận dụng như thể một giải pháp làm giảm áp lực đè nén trong sọ cho những trường hợp chấn thương sọ não nặng, gây tăng áp lực đè nén trong sọ không phân phối với điều trị nội khoa đơn thuần. Biện pháp nầy làm giảm áp lực đè nén trong sọ một cách nhanh gọn và có hiệu suất cao ngay sau khi giải áp

6.4 Liệu pháp thẩm thấu bằng dung dịch ưu trương (osmotherapy) :

Mannitol và dung dịch muối ưu trương chỉ được dùng trong trường hợp tăng áp lực đè nén trong sọ nặng với điều kiện kèm theo huyết động học phải không thay đổi và thành phần nước trong khung hình thông thường mà nồng độ thẩm thấu trong huyết tương < 320 mOsmol. Thật ra, không có một dấu chứng nào cho thấy rằng liệu pháp dung dịch ưu trương làm cải tổ hiệu quả hoặc có hiệu suất cao hơn trong phù nội bào hơn là phù ngoại bào

6.5 Gây ngủ bằng Barbiturate:

Barbiturate làm giảm chuyển hoá não và giảm áp lực đè nén trong sọ, thật ra, cũng chưa có một thử nghiệm lâm sàng nào chúng minh vừa đủ và rõ ràng quyền lợi của barbiturate. Barbiturate hoàn toàn có thể gây ra giảm huyết áp và giảm tuần hoàn não, năng lực gây ra tổn thương thứ phát nặng hơn ở những bệnh nhân giảm lượng máu đến não. Nếu sử dụng barbiturate lê dài sẽ làm bệnh nhân tỉnh chậm và năng lực nhiễm trùng bệnh viện hoàn toàn có thể xảy ra

6.6 Tăng thông khí (hyperventilation):

Sử dụng tăng thông khí thường qui và lê dài ở những bệnh nhân chấn thương đầu làm cho hiệu quả xấu hơn nhũng bệnh nhân có CO2 máu thông thường. Điều nầy có lẽ rằng do giảm đi dòng máu não dẫn tới thiếu máu não thứ phát. Sử dụng tăng thông khí cần phải dựa vào nguyên tắc điều trị và cũng không nên tăng thông khí một cách thường qui

6.7 Biện pháp hạ thân nhiệt (hypothermia)

Trong nhiều năm qua giải pháp hạ nhiệt được sử dụng để làm giảm chuyển hoá não và qua đó cũng làm giảm áp lực đè nén trong sọ. Biện pháp nầy luôn giữ nhiệt độ ở mức 30 – 33 độ C đi kèm với thông khí lê dài và dễ gây nhiễm trùng bệnh viện. Biện pháp nầy lúc bấy giờ được xem là giải pháp không quan trọng so với những trường hợp tăng áp lực đè nén trong sọ nặng và không được vận dụng phổ cập

6.8 Steroids:

Chưa có một chứng tỏ nào cho thấy rõ hiệu suất cao của steroids để làm giảm áp lực đè nén trong sọ, đôi lúc còn làm ngày càng tăng rủi ro tiềm ẩn nhiễm trùng. Khuynh hướng chung lúc bấy giờ là không nên sử dụng steroids trong tổn thương não do chấn thương

7. Kết luận :

Cấp cứu chấn thương sọ não nặng cần chăm sóc số 1 là phải nhanh gọn khai không đường thở. Cần phải nhìn nhận tổng lực tổng thể những thương tổn để tránh bỏ sót làm ảnh hưởng tác động đến việc cứu chữa bệnh nhân. Tất cả những bênh nhân khi không thiết yếu nhập viện bắt buộc phải có giấy hướng dẫn của chuyên khoa để theo dõi tại nhà .

 

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.