CHẨN ĐOÁN THAI NGỪNG PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG-Bs Nguyễn Hoàng Long-Chi hội Siêu âm Việt Nam – Chi hội Siêu âm Việt Nam – Vietnamese Society of Ultrasound in Medicine

Rate this post

CHẨN ĐOÁN THAI NGỪNG PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG

                                                                             Bs. Nguyễn Hoàng Long

                                                                                Đại học Y Dược Huế

Thai ngừng phát triển trong giai đoạn sớm trong tử cung là một trong những biến chứng thường gặp nhất trên lâm sàng. Tỉ lệ gặp khoảng 10% trong tổng số các thai kỳ, trong đó hơn 80% xảy ra trong ba tháng đầu tiên. Trong khi thai lưu hoặc thai ngừng phát triển muộn có thể chẩn đoán qua lâm sàng dựa vào tình trạng thai máy (cử động thai), nghe tim thai bằng doppler hoặc ống nghe gỗ, thì những trường hợp thai ngừng phát triển trong giai đoạn sớm chỉ được chẩn đoán bằng siêu âm. Đây thực sự là một thách thức cho các bác sĩ siêu âm sản phụ khoa khi đứng trước quyết định chẩn đoán, đặc biệt trong giai đoạn phôi (từ 1 đến 8 tuần), vì sẽ dẫn đến hai kết cục và hướng xử trí hoàn toàn khác nhau. Đến nay, các hiệp hội sản phụ khoa trên thế giới đã đưa ra nhiều khuyến cáo trong việc chẩn đoán sớm thai ngừng phát triển trong tử cung dựa vào những bằng chứng thực nghiệm. Mục đích của các khuyến cáo này là hạn chế các biến chứng có thể xảy ra nhưng vẫn đảm bảo tính chính xác, điều này sẽ giúp cho bác sĩ siêu âm có sự tự tin hơn khi đưa ra chẩn đoán.Theo Hiệp hội Sản phụ khoa Hoàng gia Ireland (2010) đã đưa ra các dấu hiệu sớm của thai trên siêu âm trong quý 1 như sau:

Tuổi thai

Các mốc giải phẫu

Bàn luận

4 tuần 2 ngày Túi thai với MSD 2 – 3 mm Khoảng 10 – 20 % trường là hợp túi thai giả trong lòng tử cung của bệnh lý thai ngoài tử cung
5 tuần MSD 5 mm ( 3 – 8 ) Yolk sac ( YS ) Xác định thai trong tử cungYS > 10 mm : tiên lượng xấu
6 tuần MSD 10 mmKích thước phôi 2 – 3 mmHoạt động tim thai Xác định thai trong tử cungXác định thai sống ( 97 % trường hợp phôi có hoạt động giải trí tim thai có hiệu quả thai kỳ thông thường )
7 tuần MSD 20 mmCó thể phân biệt đầu và thân thai nhi Tiên lượng xấu nếu MSD > 20 mm và không thấy YS hoặc phôi
8 tuần MSD 25 mmKích thước đầu = YSMầm chiThoát vị rốn sinh lýĐầu hình quả trám  
9 tuần Đám rối màng mạch, cột sống, những chi  
10 tuần Bốn buồng tim, dạ dày, bàng quang, cốt hóa xương  
11 tuần Hết thoát vị rốn sinh lýĐa số những cấu trúc đã được xác lập rõ  

Để đưa ra ngưỡng chẩn đoán, cần thực thi nhiều nghiên cứu và điều tra để nhìn nhận những giá trị ngưỡng với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương thế tốt nhất. Theo nghiên cứu và điều tra của Jessica Preisler và tập sự ( năm ngoái ) cho thấy :

width=500

Qua kết quả nghiên cứu trên, chúng ta có thể thấy được rằng, nếu MSD ≥ 20 mm thì giá trị tiên đoán dương tính và độ đặc hiệu thai ngừng phát triển trong tử cung là 100%. Nếu MSD càng thấp, rõ ràng khả năng chẩn đoán sai càng tăng lên.width=477

Tương tự, so với trường hợp đo chiều dài phôi và không có hoạt động giải trí tim thai để chẩn đoán ngừng tăng trưởng, nếu sử dụng điểm cắt 6.2 mm thì giá trị tiên đoán dương thế là 100 % và độ đặc hiệu là 100 %. Trong khi nếu sử dụng ngưỡng 5 mm, thì giá trị tiên đoán dương thế chỉ là 97 % và độ đặc hiệu là 96,4 % .

Trong khoảng thời gian 10 năm trở lại đây, các hiệp hội sản phụ khoa trên thế giới đã đưa ra nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán thai ngừng phát triển.Theo Hiệp hội Sản phụ khoa Hoàng gia Ireland (2010):

 

Siêu âm đầu dò âm đạo

Siêu âm đầu dò đường bụng

MSD Không thấy phôi hoặc yolksac > 20 mm > 25 mm
Phôi Không có hoạt động giải trí tim thai > 7 mm > 8 mm

Theo NICE năm 2012

  1. MSD ≥ 25 mm và không có phôi / yolksac
  2. CRL ≥ 7 mm và không có tim thai
  3. Nếu túi thai trong có MSD < 25 mm hoặc có phôi với CRL < 7 mm + không có hoạt động giải trí tim thai, sau tối thiểu 7 ngày vẫn không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán thai sống
  4. Nếu có phôi với CRL < 7 mm + không có hoạt động giải trí tim thai, sau tối thiểu 7 ngày vẫn không có hoạt động giải trí tim thai

Theo Hiệp hội Siêu âm Australia (ASA, 2014):

  1. Chẩn đoán thai ngừng tăng trưởng trong tử cung khi MSD ≥ 25 mm ( không thấy YS ), hoặc CRL ≥ 7 mm + không có hoạt động giải trí tim thai
  2. Tất cả những trường hợp đều phải sử dụng dầu dò âm đạo
  3. Khi có hoài nghi chẩn đoán và / hoặc sản phụ nhu yếu, cần siêu âm lại tối thiểu sau 7 ngày sau đó. Nghĩ nhiều đến thai lưu nếu không thấy size túi thai / phôi thai tăng lên .

Theo Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG, 2015) đã đưa ra khuyến cáo chẩn đoán  dựa trên SRU (Society of Radiologists in Ultrasound, 2012)

Dấu hiệu chẩn đoán thai ngừng phát triển

Nghi ngờ thai ngừng phát triển

CRL ≥ 7 mm và không có tim thai CRL < 7 mm và không có tim thai
MSD ≥ 25 mm và không có phôi MSD từ 16 – 25 mm và không có phôi
Túi thai không có Yolksac, sau 14 ngày vẫn không thấy phôi và tim thai Túi thai không có Yolksac, sau 7 – 13 ngày vẫn không thấy phôi và tim thai
Túi thai có Yolksac, sau 11 ngày không thấy phôi và tim thai

Túi thai có Yolksac, sau 7 – 10 ngày không thấy phôi và tim thai 

  Không có phôi sau hơn 6 tuần tính theo ngày đầu của chu kỳ luân hồi kinh sau cuối
  Túi ối rỗng ( túi ối ngay bên cạnh yolk sac, không thấy phôi sống
  Yolk sac giãn lớn ≥ 7 mm
  Kích thước túi thai nhỏ hơn tương đối so với size phôi ( MSD – CRL < 5 mm )

Như vậy, hiện tại hầu hết những hiệp hội sản phụ khoa trên quốc tế đều thống nhất 2 tiêu chuẩn chính để chẩn đoán thai ngừng tăng trưởng trong tử cung trong quá trình sớm :

  1. Túi thai có MSD ≥ 25 mm và không có phôi / yolksac

  2. Đã có phôi thai với CRL ≥ 7 mm và không có tim thai

Các tiêu chuẩn còn lại vẫn còn chưa có sự thống nhất giữa những hiệp hội và vẫn đang còn nhiều tranh luận. Hiện nay, tác giả Jessica Preisler và tập sự ( năm ngoái ) đã khuyến nghị đưa ra một số ít tiêu chuẩn mới theo nghiên cứu và điều tra tiến cứu quan sát trên 2845 trường hợp dựa trên sự tổng hợp tiêu chuẩn trên, với độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương thế là 100 % .

Chẩn đoán

Giá trị tiên đoán dương tính (%, 95% CI)

Độ đặc hiệu (%, 95% CI)

Các tiêu chuẩn hiện tại

MSD ≥ 25 mm và không có phôi hoặc YS

12/12 ( 100, 73.5 – 100 ) 364 / 364 ( 100, 99.0 – 100 )

CRL ≥ 7 mm và không có hoạt động giải trí tim thai

17/17 ( 100, 80.5 – 100 ) 110 / 110 ( 100, 96.7 – 100 )

Các tiêu chuẩn bổ sung

Siêu âm lần đầu

CRL ≥ 3 mm và tuổi thai ≥ 70 ngày ( theo KCC ) không có hoạt động giải trí tim thai

102 / 102 ( 100, 96.4 – 100 ) 87/87 ( 100, 95.8 – 100 )

MSD ≥ 18 mm và tuổi thai 70 ngày ( theo KCC ) không thấy phôi

52/52 ( 100, 93.2 – 100 ) 907 / 907 ( 100, 99.6 – 100 )

Tiêu chuẩn siêu âm lặp lại

Túi thai có MSD ≥ 12 mm không thấy phôi, sau 7 ngày siêu âm lại vẫn không có phôi

130 / 130 ( 100, 97.2 – 100 ) 150 / 150 ( 100, 97.6 – 100 )

Túi thai có MSD < 12 mm, không thấy phôi, sau 14 ngày siêu âm lại không thấy hoạt động giải trí tim thai và MSD không tăng lên gấp đôi

41/41 ( 100, 91.4 – 100 ) 478 / 478 ( 100, 99.2 – 100 )

Có phôi ( với bất kể giá trị CRL ) nhưng sau 7 ngày siêu âm lại vẫn không có hoạt động giải trí tim thai

191 / 191 ( 100, 98.1 – 100 ) 103 / 103 ( 100, 96.5 – 100 )

CÁCH ĐO ĐƯỜNG KÍNH TRUNG BÌNH TÚI THAI (MSD)

MSD (mean gestational sac diameter) nghĩa là đường kính trung bình của túi thai.

Công thức tính MSD

MSD = (chiều dài + chiều rộng + chiều cao)/3

Giá trị MSD cũng hoàn toàn có thể dùng để tính tuổi thai với công thức :

Tuổi thai (ngày)MSD (mm) + 30            

Cách đo MSD trên siêu âm :

width=381

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. ACOG ( năm ngoái ), Early pregnancy loss, Practice Bulletin No. 150 .
  2. The Australian Sonographers Association (2014), diagnosis of early pregnancy loss, asa guidelines.

  3. NICE ( 2012 ), Ectopic pregnancy and miscarriage : diagnosis and initial management, Clinical guideline .
  4. Jessica Preisler ( năm ngoái ), Defining safe criteria to diagnose miscarriage : prospective observational multicentre study, BMJ ; 351 : h4579 .

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.